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医疗质量和医疗安全自查工作报告及整改措施5则范文

第一章自查背景与组织方式

1.1启动动因

2024年3月，国家卫生健康委发布《2024年度医疗质量安全核心制度抽查方案》，我院被抽中为省级重点核查单位。院长办公会当日决议：以“零容忍”态度开展全院拉网式自查，目标是在省级专家组进驻前完成所有C级及以上风险点的闭环整改。

1.2组织架构

领导小组：院长任组长，分管医疗、护理、信息的三位副院长任副组长，医务部、护理部、院感科、质控科、药学部、设备科、信息科、后勤科八部门一把手为成员。

执行办公室：设在质控科，抽调专职人员11名，实行“清单制+责任制+销号制”管理。

技术外援：聘请省内三级甲等医院评审专家4名、律师1名、数据工程师2名，签订保密协议，独立出具平行报告。

1.3自查周期

2024年3月6日—4月20日，共45天，分三轮：

第一轮（3月6—20日）科室自评；

第二轮（3月21—31日）交叉互查；

第三轮（4月1—20日）领导小组现场复核与省级预核查。

第二章自查范围与判定标准

2.1范围

临床科室24个、医技科室9个、职能科室8个；覆盖医疗质量安全18项核心制度；追溯2023年1月1日至2024年2月29日全部在院病历28741份、门诊处方664253张、不良事件报告392例、医疗纠纷51起。

2.2判定标准

直接引用《三级医院评审标准（2022版）》及《医疗质量安全核心制度要点（2023版）》，风险分级：

A级：可能危及生命或导致重大伤残，需48小时内整改；

B级：可能引起投诉或轻度损害，需7日内整改；

C级：流程缺陷但无直接损害，需30日内整改。

第三章第一轮科室自评发现的主要问题

3.1首诊负责制度

抽查病历1200份，发现首诊医师未在患者入院8小时内完成首次病程记录且签字者37份，占比3.08%。

3.2三级查房制度

抽查手术科室病历800份，发现术后48小时内无副主任以上医师查房记录者52份，占比6.5%。

3.3手术安全核查

抽查手术病例600例，发现《手术安全核查表》三方签字时间逻辑错误（麻醉医师晚于手术结束时间）者18例，占比3%。

3.4临床用血

抽查用血病历400份，发现“输血治疗同意书”未写明具体输血品种者29份，占比7.25%。

3.5危急值管理

抽查检验科“危急值”报告记录300条，发现临床科室未在30分钟内确认回传者46条，占比15.3%。

第四章第二轮交叉互查深度挖掘

4.1病历质量

随机抽调内外科互查病历各150份，发现复制粘贴导致左右侧手术部位错误2份；既往史与首次病程记录矛盾者11份。

4.2药品管理

ICU与药学部互查特殊使用级抗菌药物处方200份，发现用药指征符合率仅78%，越级使用未补办手续者9份。

4.3医疗设备

设备科与手术室互查高频电刀、除颤仪维护记录，发现3台除颤仪电极板过期7天未更换。

4.4院感防控

院感科与血透室互查，发现透析机表面ATP生物荧光检测值500RLU者5台，超标率62.5%。

4.5信息安全

信息科与财务科互查，发现HIS系统账号“共用”情形13例，未启用双因素认证。

第五章第三轮领导小组复核与风险评级

5.1现场追踪

对第二轮问题逐一追踪，采用“现场—提问—操作—考核”四步法，共发现A级风险5项、B级风险27项、C级风险112项。

5.2典型案例

A级案例：心血管内科一例急性ST段抬高型心肌梗死患者，因“门药球囊”时间超时达136分钟，最终死亡。根本原因：胸痛中心值班人员未启动一键响应，导管室护士未在岗。

5.3数据验证

通过SQL脚本比对HIS、LIS、PACS、EMR四系统时间戳，发现系统时钟差异最大达7分38秒，直接影响危急值时效统计。

第六章整改总体思路与目标

6.1总体思路

“制度重塑—流程再造—系统固化—文化浸润”四步循环，坚持“用数据说话、用标准衡量、用案例教育”。

6.2阶段目标

30天内：A级风险归零，B级风险下降80%，C级风险下降60%；

90天内：建立可持续改进机制，核心制度执行率≥98%；

180天内：通过省级复核并建成“医疗质量安全优秀单位”。

第七章整改措施五则（完整可落地版）

7.1整改措施一：急性心肌梗死绿色通道闭环再造

目的：将DtoB时间中位数控制在90分钟以内，达到国家级胸痛中心标准。

前置条件：

①已加入中国胸痛中心联盟；

②导管室24小时开放；

③医院已配置院前120急救系统。

详细步骤：

Step1制度修订

医务部3日内下发《急性ST段抬高型心肌梗死救治流程（2024V2）》，明确“一键启动”定义为“心电图ST段抬高≥1mm且胸痛≥20分钟，由首诊医师在5分钟内完成心电图并拨打8888短号”。

Step2人员排班

导管室实行