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海外医疗第二诊疗意见知情同意书

一、患者基本信息确认

患者姓名（中文/拼音）：________________________

证件类型及号码：□护照（________）□其他（________）

当前就诊医疗机构（国内/海外）：________________________

主诊医生姓名及专业领域：________________________

患者本人确认的有效联系方式（仅用于服务沟通，不对外披露）：________________________

（注：以上信息需由患者本人或授权代理人（需提供授权委托书及代理人身份证件）签字确认，确保信息真实、准确、完整。）

二、服务内容与范围

本知情同意书所指“海外医疗第二诊疗意见服务”（以下简称“本服务”），系指由患者主动申请，经双方确认后，由具备国际认证资质（如美国医学专业委员会认证、欧洲专科医师协会认证等）的海外专科医生（以下简称“海外专家”），基于患者提供的完整临床资料，对患者当前疾病诊断、治疗方案、预后评估等核心医疗问题进行独立分析，并出具书面意见（以下简称“第二诊疗意见报告”）的服务。

2.1服务具体流程

（1）资料提交：患者需在申请时提供以下资料（需为原件扫描件或加盖原就诊机构公章的复印件）：

-完整病历资料（含主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、体格检查记录等）；

-影像学检查报告及原始影像（如CT、MRI、PET-CT等，需包含DICOM格式电子文件）；

-实验室检测报告（如血液检查、病理活检、基因检测等，需包含原始数据及解读）；

-已接受的治疗方案及疗效记录（如手术记录、放化疗方案、药物使用明细等）；

-其他与病情相关的补充材料（如患者主观症状描述、生活质量评估等）。

（2）资料审核：服务提供方（以下简称“我方”）将在收到资料后3个工作日内完成形式审核，确认资料是否完整、清晰、可追溯。若资料缺失或存在关键信息模糊（如影像无标识、病理报告无医院签章等），我方将书面通知患者补充或修正，补充期限不超过5个工作日；逾期未补充的，视为自动终止服务。

（3）专家匹配：根据患者疾病类型、分期及治疗阶段，我方将从合作专家库中选择3-5名符合以下条件的海外专家供患者选择（患者未明确选择的，由我方推荐最合适专家）：

-专业领域与患者疾病高度相关（如肺癌患者匹配胸部肿瘤专科医生）；

-具备10年以上临床经验，近5年在国际权威期刊（如《新英格兰医学杂志》《柳叶刀》）发表过相关领域研究成果；

-熟练使用中文或英语（需患者确认语言需求）；

-无医疗纠纷记录或学术不端行为。

（4）报告出具：海外专家将在接收完整资料后10个工作日内完成评估（复杂病例可延长至15个工作日），出具包含以下内容的书面

-对现有诊断的确认或修正意见（需列明依据）；

-对现有治疗方案的评价（有效性、副作用风险、是否需调整）；

-替代治疗方案建议（如有，需说明适用条件、潜在获益及风险）；

-预后评估（生存期、复发风险、生活质量影响因素等）；

-后续诊疗建议（如需进一步检查、多学科会诊、转诊要求等）。

（5）沟通答疑：报告出具后，患者可通过加密视频会议（支持中文翻译）与海外专家进行30分钟专项沟通，重点澄清报告中不明确内容或提出个性化问题（需提前24小时提交问题清单）。

三、患者权利与义务

3.1患者权利

（1）知情权：有权要求我方详细说明本服务的内容、流程、费用、风险及专家资质，我方需以书面或口头形式（录音留存）确认患者已充分理解。

（2）自主选择权：有权拒绝接受推荐的海外专家，要求更换其他符合条件的专家（更换次数不超过2次）；有权在服务完成前撤回申请（撤回需书面通知，已产生的合理费用需由患者承担）。

（3）报告获取权：有权获得加盖海外专家签名及我方公章的第二诊疗意见报告原件（电子版为PDF格式，含数字签名；纸质版通过安全快递寄送）。

（4）隐私监督权：有权要求我方提供资料存储、使用及共享的具体方式，并对违规行为提出异议（异议处理需在7个工作日内反馈）。

3.2患者义务

（1）资料真实性保证：需确保提供的所有临床资料真实、完整、未篡改；若因资料虚假导致报告偏差或其他后果，由患者自行承担责任。

（2）配合义务：需配合我方完成资料补充、专家沟通等环节；无合理理由拒绝配合导致服务延误或终止的，已支付费用不予退还。

（3）合理使用报告：第二诊疗意见报告仅用于辅助患者与主诊医生沟通，不替代原就诊机构的临床决策；患者需自行承担因直接依据报告调整治疗方案导致的风险。

四、服务提供方权利与义务

4.1我方权利

（1）资