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口腔科口腔颌面部肿瘤诊疗指南技术操作规范

口腔颌面部肿瘤诊疗需遵循规范化、个体化原则，涵盖精准诊断、多模态治疗及全程管理等核心环节。以下从诊断评估、治疗实施、术后管理三个维度系统阐述技术操作规范。

一、诊断评估规范

（一）临床检查

1.视诊：重点观察肿瘤部位（唇、颊、舌、牙龈、口底、腭部等）、大小（测量长×宽×高，单位cm）、形态（外生型、溃疡型、浸润型）、表面特征（是否伴坏死、出血、菜花状）及周围组织累及情况（皮肤红肿、黏膜糜烂、牙齿松动）。需记录病变与解剖标志（如口角、磨牙后区、下颌骨升支）的相对位置，拍照留存基线资料。

2.触诊：遵循“由远及近”原则，先触诊正常组织再过渡至肿瘤区域。注意肿瘤质地（软、韧、硬）、活动度（与周围组织是否粘连）、边界（清晰/模糊）、压痛（有无及程度）；深部肿瘤需双手触诊（如口底、咽旁间隙），评估与骨组织的关系（是否固定于下颌骨、上颌骨）。同时检查区域淋巴结（颏下、下颌下、颈深上/中/下群），记录淋巴结大小、质地、活动度及融合情况。

3.功能评估：评估语言（发音清晰度）、吞咽（有无哽噎感）、张口度（用压舌板测量，正常≥3横指）、舌运动（前伸是否偏斜、上抬受限）及面神经功能（额纹、闭眼、鼓腮是否对称），明确肿瘤对功能的影响程度。

（二）影像学检查

1.超声检查：首选用于浅表软组织肿瘤（如腮腺、颌下腺）及颈部淋巴结评估，可实时观察肿瘤血供（多普勒血流信号）、边界及与周围血管关系（如颈内静脉、颈总动脉）。需记录肿瘤最大径、内部回声（均匀/不均）、有无钙化灶及淋巴结门结构是否消失。

2.CT检查：平扫+增强适用于骨组织受累（如下颌骨皮质破坏、上颌窦侵犯）及深部肿瘤（咽旁间隙、颞下窝）。需重点观察骨皮质连续性（虫蚀状/穿凿状破坏）、肿瘤与肌肉（咬肌、翼内肌）的分界、血管包绕情况（血管壁是否受侵）。三维重建可直观显示颌骨受累范围，指导手术截骨设计。

3.MRI检查：对软组织分辨率高，适用于评估神经侵犯（如舌神经、下牙槽神经增粗）、颅内侵犯（经圆孔、卵圆孔）及术后瘢痕与肿瘤复发的鉴别。T1加权像（低信号）、T2加权像（高信号）结合增强扫描（环状/均匀强化）可判断肿瘤活性。

4.核医学检查：FDG-PET/CT用于评估全身转移（肺、肝、骨）及隐匿性淋巴结转移（直径＜1cm但代谢增高），适用于局部晚期或高危复发患者（如T3/T4期、低分化鳞癌）。

（三）病理学检查

1.穿刺活检：适用于深部囊性或实性肿瘤（如腮腺深叶、颈部淋巴结），需在超声引导下进行以提高准确性。操作时选择18G细针，垂直进针至肿瘤中心，快速提插3-5次后涂片，每例至少3张切片。避免在肿瘤表面坏死区穿刺，减少假阴性。

2.切取活检：用于表浅、体积较大的肿瘤（直径＞2cm），需在肿瘤与正常组织交界处取材（避开坏死区），切取1cm×0.5cm×0.3cm组织块，深度达黏膜下或浅肌层。缝合时避免过度挤压，术后压迫止血30分钟。

3.切除活检：适用于小而表浅的良性肿瘤（如乳头状瘤、纤维瘤）或临床高度怀疑恶性但穿刺/切取活检未明确者。完整切除肿瘤及周围0.5cm正常组织，标本需标记方位（缝合定位线），送病理科行连续切片。

二、治疗实施规范

（一）良性肿瘤

以手术切除为核心，关键在于完整切除肿瘤并保留功能。

1.边界判断：术前通过MRI明确肿瘤包膜完整性（完整包膜提示良性可能大），术中观察肿瘤与周围组织分界（清晰可钝性分离，模糊需扩大切除）。

2.切除范围：包膜完整者沿包膜外分离，避免分块切除（防止肿瘤种植）；包膜不完整或局部浸润性生长者（如多形性腺瘤复发），需扩大切除至周围1cm正常组织（如腮腺浅叶切除+部分深叶）。

3.功能保护：涉及唾液腺肿瘤时，需解剖保留面神经分支（颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支），使用神经探测仪辅助识别；涉及颌骨肿瘤（如骨化纤维瘤）时，尽量保留正常骨组织，避免病理性骨折。

（二）恶性肿瘤

遵循多学科协作（MDT）原则，根据病理类型（鳞癌、腺样囊性癌、黏液表皮样癌等）、分期（AJCC8th）制定个体化方案。

1.手术治疗

（1）切口设计：遵循“美容+功能”原则，面部肿瘤选择沿皮纹（如鼻唇沟、下颌缘下1-2cm）或隐蔽部位（口腔前庭沟）切口；口腔内肿瘤采用梯形/梭形切口，距肿瘤边界1.5-2cm（鳞癌）或2cm以上（腺样囊性癌）。

（2）无瘤操作：①锐性分离为主，避免钝性剥离（减少肿瘤播散）；②肿瘤表面覆盖湿纱布，术区与正常组织用无菌巾隔离；③先处理区域淋巴结（如颈淋巴清扫）再切除原发灶，防止术中挤压导致转移；④切缘快速冰冻病理检查（每5mm取1个点），阳性者扩大切除至阴性。

（3）缺损