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师承学员参与临床推拿操作知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________

为保障您在接受推拿治疗过程中的知情权与选择权，现就师承学员参与本次临床推拿操作的相关事宜向您充分说明。请您仔细阅读以下内容，如有疑问可随时提出，我们将为您解答。

一、操作背景与目的说明

本次推拿治疗由[医疗机构名称]（以下简称“本机构”）执业医师（以下简称“带教医师”）主导，由师承学员（以下简称“学员”）在带教医师全程监督与指导下参与操作。师承学员是指通过国家中医药管理部门认可的传统医学师承教育途径，跟随带教医师系统学习中医推拿理论与实践技能的专业学习者。其参与临床操作的目的是在真实临床场景中，通过“跟师实践—观察学习—带教指导—独立操作（限低风险项目）”的递进式训练，掌握符合中医推拿规范的操作技能，最终成长为具备独立执业能力的中医推拿专业人员。

本机构严格遵循《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》《中医诊所基本标准》等相关规定，仅安排已完成至少1年系统理论学习、通过基础技能考核（包括解剖学、经络腧穴定位、基础手法操作等内容）、且经带教医师评估具备安全参与临床操作能力的学员参与本次治疗。

二、学员资质与带教保障

1.学员基本情况：参与本次操作的学员姓名：________，师承关系起始时间：________年________月，已完成理论课程包括《中医基础理论》《中医诊断学》《推拿学基础》《经络腧穴学》《解剖学与生物力学》（共计________学时）；已掌握基础手法：滚法、揉法、推法、拿法（经带教医师考核达标）；近期跟师实践记录（近3个月）：参与门诊推拿操作________例次，其中独立完成低风险手法（如头面部、四肢部放松类操作）________例次，均在带教医师监督下完成且未出现不良事件。

2.带教医师资质：带教医师姓名：________，执业证书编号：________，从事中医推拿临床工作________年，具备副主任医师及以上专业技术职称（或从事中医推拿临床工作满10年的主治医师），近3年参与师承带教________名学员，带教学员考核通过率100%。带教医师将全程参与本次治疗，具体职责包括：操作前共同完成您的病情评估；操作中实时观察学员手法力度、角度、频率等参数，及时纠正不当操作；操作后共同记录治疗反应并制定后续方案。

三、本次推拿操作的具体安排

1.操作目标：根据您的主诉（________）、中医辨证（________）及西医诊断（________），本次推拿的核心目标为：①缓解局部肌肉紧张（部位：________）；②改善关节活动度（关节：________）；③调节经络气血运行（重点经络：________经）。

2.操作流程：

（1）操作前：带教医师与学员共同完成您的生命体征监测（血压、心率）、症状评估（疼痛VAS评分________分）、禁忌证排查（如皮肤破损、骨折急性期、严重骨质疏松等），确认无推拿禁忌后制定个体化方案（手法选择：________；操作部位：________；预计时长：________分钟；力度等级：________级）。

（2）操作中：学员在带教医师同侧站位，首先由带教医师示范关键手法（如________法在________穴的操作要点），学员复述操作要领并经带教医师确认后开始操作；带教医师持续以语言指导（如“力度减轻10%”“接触面积扩大”）或手把手纠正（如调整学员手部角度）的方式干预，确保手法符合“持久、有力、均匀、柔和、深透”的要求。

（3）操作后：学员当场记录操作感受（如“患者肩背部肌肉紧张度在第5分钟后明显降低”），带教医师补充评估（如“局部皮温升高1.5℃，压痛减轻2分”），共同完成《推拿治疗记录单》并由您签字确认。

四、可能的风险与不适及应对措施

推拿属于中医外治疗法，虽整体安全性较高，但仍可能出现以下情况，需向您如实说明：

1.常见轻微反应（发生率约30%-50%）：

-局部酸胀感：多因手法刺激经络气血运行所致，停止操作后5-10分钟可自行缓解；

-皮肤发红：因局部血液循环加速引起，通常2-4小时内消退；

-轻微疼痛：若操作部位存在慢性劳损或炎症，可能出现短暂疼痛加重（VAS评分升高≤1分），可通过调整手法力度或暂停操作缓解。

2.少见但需关注的情况（发生率＜5%）：

-皮下瘀斑：因手法力度过大或局部毛细血管脆弱导致，表现为操作部位青紫色斑块，通常1-2周内自行吸收，可配合热敷加速消退；

-肌肉酸痛：多见于首次接受推拿或长期缺乏运动者，可能持续1-3天，属“得气”