肺栓塞溶栓治疗指南.docxVIP

肺栓塞溶栓治疗指南

肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起的一组临床综合征，其中急性肺血栓栓塞症（acutepulmonarythromboembolism,APE）是最常见类型。溶栓治疗通过激活纤溶酶原转化为纤溶酶，降解纤维蛋白原及纤维蛋白，快速溶解血栓，恢复肺血流，是改善高危及部分中高危APE患者预后的关键手段。以下从适应症、禁忌症、药物选择、给药方案、监测与并发症管理、特殊人群处理等核心环节展开规范阐述。

一、溶栓治疗的适应症与风险评估

溶栓治疗的核心目标是快速解除血流动力学障碍，降低早期死亡风险。其适应症需结合患者危险分层动态评估。根据2023年欧洲心脏病学会（ESC）APE管理指南，危险分层主要依据血流动力学状态、右心功能（RVD）及心肌损伤标志物（cTnI/cTnT、NT-proBNP）进行三级划分：

1.高危APE（血流动力学不稳定）

血流动力学不稳定定义为收缩压＜90mmHg或较基础值下降≥40mmHg持续15分钟以上，或需要血管活性药物维持血压，或出现心源性休克。此类患者早期死亡率＞15%，溶栓为绝对适应症。即使存在相对禁忌症（如近期小手术、未控制的轻中度高血压），若出血风险＜溶栓获益（如休克进展迅速），应在严密监测下启动溶栓。

2.中高危APE（血流动力学稳定但存在RVD和/或心肌损伤）

中高危患者进一步分为中高危A（RVD+心肌损伤）和中高危B（仅RVD或仅心肌损伤）。中高危A患者早期死亡率为3%-15%，需个体化评估溶栓获益。若存在持续的右心功能恶化（如超声心动图显示右心室扩大进行性加重、三尖瓣反流速度增加）、心肌损伤标志物持续升高或临床恶化趋势（如低氧血症加重、乳酸升高），应考虑溶栓；中高危B患者需密切监测，通常不推荐常规溶栓，但需结合患者整体状态（如年龄、合并症）综合判断。

3.低危APE（血流动力学稳定且无RVD及心肌损伤）

此类患者早期死亡率＜1%，溶栓治疗无法带来额外获益，反而显著增加出血风险，故不推荐溶栓，以抗凝治疗为核心。

二、溶栓禁忌症的分层管理

溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（ICH），发生率约1%-2%，但可导致30%-50%的死亡率。禁忌症需严格评估，分为绝对禁忌症和相对禁忌症，临床决策时需权衡“溶栓能否挽救生命”与“出血是否致命”。

绝对禁忌症（出血风险极高，除非患者处于临终状态且溶栓可能逆转）

-近3个月内的颅内出血（ICH）或脊髓出血；

-近2个月内的颅内或脊柱手术、严重颅脑外伤；

-未控制的出血（如活动性消化道出血、咯血＞200ml/24h）；

-已知的出血性卒中病史（非缺血性）；

-严重凝血功能障碍（如血小板＜50×10?/L，INR＞3.0且未接受抗凝治疗）；

-主动脉夹层或急性心包炎。

相对禁忌症（出血风险较高，需谨慎评估）

-近3周内的大手术、创伤（如骨折、器官活检）、分娩；

-近2周内的不能压迫止血部位的血管穿刺（如颈内静脉、锁骨下静脉穿刺）；

-未控制的高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg）；

-妊娠或产后1周内；

-糖尿病视网膜病变或其他出血性眼底病变；

-近期使用抗凝药物（如华法林INR＞2.0，新型口服抗凝药未达清除时间）；

-年龄＞75岁（出血风险随年龄增长显著升高）；

-慢性肝肾衰竭（尤其是肌酐清除率＜30ml/min）；

-恶性肿瘤（尤其是转移性或未控制的实体瘤）。

三、溶栓药物选择与给药方案

目前临床常用溶栓药物包括非特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶、链激酶）和特异性纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂，rt-PA；替奈普酶，TNK-tPA）。选择需结合药物特性、患者个体情况及可及性。

1.尿激酶（urokinase,UK）

尿激酶通过直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶发挥作用，无抗原性，过敏反应罕见。国内常用方案为：负荷剂量4400IU/kg（通常约30万IU）静脉注射10分钟，随后2200IU/(kg·h)持续静脉输注12小时；或2小时加速方案：2万IU/kg（约150万IU）持续输注2小时。2小时方案更符合现代快速溶栓需求，且疗效与12小时方案相当，出血风险无显著差异。

2.链激酶（streptokinase,SK）

链激酶通过与纤溶酶原形成复合物间接激活纤溶系统，具有抗原性，重复使用需间隔＞6个月（避免过敏反应及中和抗体形成）。常用方案：负荷剂量25万IU静脉注射30分钟，随后10万IU/h持续输注12-24小时。因过敏反应（约5%-10%）及出血风险较高，且国内可及性下降，目前临床应用逐渐减少。

3.rt-PA（阿替普酶，alteplase）

rt-PA特异性结合血