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刮痧治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

在您接受刮痧治疗前，我们将向您详细说明治疗相关信息，以便您充分了解治疗的目的、方法、潜在风险及注意事项，并自主决定是否接受治疗。请您仔细阅读以下内容，如有疑问可随时向医师咨询。

一、刮痧治疗的基本原理与目的

刮痧是中医外治疗法之一，通过使用边缘光滑的工具（如牛角板、砭石、玉石等），在人体特定部位的皮肤表面进行反复刮拭，以刺激经络、腠理（皮肤与肌肉之间的组织）及穴位，促进局部气血运行，调整脏腑功能，达到疏通经络、活血化瘀、驱邪排毒、缓解症状的目的。

本次为您实施的刮痧治疗主要针对以下目标（根据患者实际情况填写，示例）：

-缓解颈肩腰背肌肉僵硬、疼痛（因长期伏案/劳损/外感风寒等引起）；

-改善局部血液循环，减轻关节肿胀（如膝关节炎早期）；

-辅助调理亚健康状态（如疲劳、失眠、气机不畅）；

-配合其他疗法（如中药、针灸）治疗感冒初期、轻度发热（无高热或严重感染）。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症（本次治疗适用的主要情况）

结合您的当前症状与体质，本次刮痧治疗适用于：

1.疼痛性疾病：颈肩综合征、腰肌劳损、腰椎间盘突出症（缓解期）、肩周炎、落枕等肌肉骨骼系统慢性劳损或急性损伤后恢复期；

2.呼吸系统轻症：风寒或风热型感冒初期（无高热、无肺炎等并发症）、轻度咳嗽、鼻塞；

3.消化系统调理：胃肠功能紊乱（如腹胀、消化不良）、轻度便秘（非器质性病变）；

4.亚健康调理：慢性疲劳综合征（无严重器质性疾病）、睡眠质量下降（非精神疾病所致）、局部畏寒（如肩背冷感）。

（二）禁忌症（若存在以下情况，严禁或需谨慎实施刮痧）

为保障安全，若您存在以下任一情况，应禁止或暂缓刮痧治疗：

绝对禁忌症（禁止实施）：

1.皮肤状态异常：治疗部位皮肤有破损、溃疡、疱疹、严重痤疮、瘢痕疙瘩或开放性伤口；

2.出血倾向或凝血功能障碍：血小板减少症、血友病、白血病、正在使用抗凝药物（如华法林）或近期有自发性出血史（如鼻出血、牙龈出血不止）；

3.严重心脑血管疾病：急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、重度高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg）、脑出血急性期、脑梗死急性期；

4.急性感染或炎症：局部蜂窝组织炎、丹毒、化脓性关节炎、急性阑尾炎等；

5.其他严重疾病：恶性肿瘤晚期（非姑息治疗目的）、严重肝肾功能衰竭、急性传染病（如流感高热期、肺结核活动期）。

相对禁忌症（需评估后谨慎实施）：

1.特殊生理状态：孕妇腰腹部、腰骶部及肩井穴等穴位（可能刺激宫缩）；经期女性下腹部（可能加重痛经）；

2.体质极度虚弱：严重贫血（血红蛋白＜60g/L）、大手术后1个月内、恶性肿瘤放化疗期间（非专业医师评估不得实施）；

3.精神异常：癫痫发作期、严重精神分裂症（无法配合治疗）；

4.儿童与老年人：3岁以下婴幼儿（皮肤娇嫩易损伤）、80岁以上高龄老人（需严格控制刮拭力度）。

经医师评估，您当前无上述绝对禁忌症，相对禁忌症已排除/已采取防护措施（根据实际情况填写）。

三、治疗操作流程与具体方法

本次刮痧治疗将由具备中医类别执业医师资格、从事刮痧治疗3年以上的__________医师（姓名）操作，具体流程如下：

（一）治疗前准备

1.环境准备：治疗室温度控制在24-26℃，避免穿堂风，保持安静、整洁；

2.工具与介质：使用经过严格消毒的__________（工具类型，如牛角刮痧板），选用__________（介质，如医用刮痧油、植物精油），确保无过敏成分；

3.体位调整：根据治疗部位选择舒适体位（如颈部刮痧取坐位，背部刮痧取俯卧位），暴露治疗区域，覆盖一次性治疗巾保护隐私；

4.再次确认：操作前医师将再次核对您的姓名、治疗部位，并检查皮肤状态（如有无新出现的破损、皮疹）。

（二）操作过程

1.试刮测试：在治疗区域边缘（如背部肩胛骨内侧）进行1-2次轻刮，观察您的耐受度及皮肤反应（如是否出现异常红肿、疼痛）；

2.正式刮拭：

-力度：根据体质调整，青壮年体质较强者用泻法（力度稍重，速度较快），年老体弱者用补法（力度轻柔，速度较慢）；

-方向：沿经络走行或肌肉纹理单向刮拭（如背部沿膀胱经自上而下，颈部从风池穴向肩井穴斜向下）；

-次数与时间：每个部位刮拭10-20次，单次治疗总时长不超过20分钟（儿童、老人不超过15分钟）；

-痧象观察：正常痧象为局部皮肤出现红色、紫红色或暗红色痧点/痧斑（皮下毛