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2026年度医保政策与合规管理培训计划

一、培训总则

（一）编制依据

依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及2026年国家医保局新版药品目录、DRG/DIP支付改革、异地就医直接结算、个人账户家庭共济、门诊慢特病保障、集采药品耗材落地等最新政策要求，结合本单位医保管理工作实际，制定本培训计划。

（二）培训目标

认知目标：全员掌握2026年医保核心政策、定点服务协议、基金监管红线，明确医保合规管理的责任与义务，树立依法行医、合规收费、规范结算的工作理念。

技能目标：熟练掌握医保目录匹配、自费告知、处方管理、病历书写、费用审核、异地备案、线上结算、DRG/DIP入组与质控等实操技能，降低违规扣款与拒付风险。

管理目标：建立常态化、分层级、全覆盖的医保培训体系，将医保合规纳入绩效考核，实现医保违规率同比下降、患者满意度提升、基金使用效率优化，保障医保基金安全可持续运行。

服务目标：提升医保服务标准化水平，落实线上办、就近办、便捷办要求，做好参保群众政策解释与就医引导，提升群众医保获得感。

（三）培训原则

全员覆盖、分层施教：覆盖临床医师、护理、药师、收费、医保专员、新入职员工等所有岗位，按岗位定制内容。

政策先行、实操为主：政策解读与案例教学、现场实操结合，杜绝“只学理论、不会操作”。

问题导向、闭环管理：聚焦日常结算、稽核检查、患者投诉中的高频问题，靶向培训，跟踪整改。

常态长效、动态更新：固定年度培训+季度专题+月度提醒+即时新政培训，确保政策更新与培训同步。

二、培训组织与职责

（一）组织架构

成立医保培训工作领导小组，由单位主要负责人任组长，分管负责人任副组长，医保办、医务科、护理部、药剂科、财务科、信息科、各临床科室负责人为成员。领导小组下设办公室于医保办，负责培训计划制定、组织实施、考核评估、资料归档。

（二）核心职责

领导小组：审批培训计划、保障经费与场地、督导执行、审定考核结果。

医保办：政策收集、课件编制、师资统筹、组织培训、考核阅卷、问题汇总、整改跟踪。

医务科/护理部：协同组织临床人员参训，将医保合规纳入诊疗与护理质控。

药剂科：负责医保药品目录、集采药品、处方审核、合理用药专项培训。

信息科：保障医保系统、线上服务平台、电子票据、考核平台稳定运行。

财务科/收费处：负责医保结算、对账、票据管理、自费告知实操培训。

各科室：落实科室二次培训、晨会传达、日常自查，确保培训落地。

三、培训对象与学时要求

（一）培训对象

核心岗位：临床医师、护士、药师、收费员、医保窗口人员、病案编码员。

管理岗位：科室主任、护士长、医保联络员、医务/药剂/财务管理人员。

重点人群：新入职员工、进修实习人员、医保违规预警频次较高的人员。

全覆盖人群：单位所有涉及医保服务、诊疗、收费、药品耗材管理的在岗人员。

（二）学时要求

全员年度累计培训不少于24学时，其中集中培训不少于12学时，科室自学与实操不少于12学时。

新入职员工岗前医保培训不少于16学时，考核合格方可上岗。

医保专员、病案编码员、收费骨干年度专项培训不少于32学时。

政策重大调整时，7个工作日内完成专项培训与考核。

四、培训内容体系（2026年重点）

（一）基础政策模块（必学）

医保法律法规与监管政策：《医疗保障基金使用监督管理条例》《医保基金监督检查办法》，欺诈骗保行为界定、法律责任、典型案例。

定点医疗机构服务协议：2026版协议核心条款、履约要求、考核指标、违规处理。

参保与待遇政策：职工医保、居民医保、门诊统筹、住院报销、起付线、封顶线、报销比例。

2026新版医保药品目录：114种新增药品、谈判药品、乙类药品自付比例、调出药品过渡期政策。

医用耗材管理：集采耗材使用、分类编码、收费规范、自费耗材告知要求。

（二）核心实操模块（分岗）

临床医师岗

合理诊疗、合理用药、合理检查“三合理”规范，杜绝大处方、重复检查、过度治疗。

医保目录匹配：药品、诊疗项目、服务设施精准对应，严禁串换项目、串换诊断。

自费告知：自费药品、耗材、项目书面告知流程，签字留存规范。

病历书写：医保结算病历真实性、完整性、及时性，诊断与诊疗行为一致性，DRG/DIP入组依据规范。

门诊慢特病：2026年新增病种、认定标准、处方开具、费用结算、终身免复审政策。

护理/医技岗

护理项目收费规范、项目内涵、计价单位，杜绝分解收费、超标准收费。

检查检验项目医保准入、报告留存、与诊断匹配要求。

住院患者身份核验、人证相符、住院指征核实，杜绝挂床住院。

药剂/耗材岗

集采药品耗材采购、使用、库存管理，优先使用集采中选产品。

处方审核与点