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2025年度医保基金监管工作自检自查整改方案

为全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家、省、市关于加强医保基金监管的决策部署，切实维护医保基金安全，规范基金使用行为，现就2025年度医保基金监管自检自查整改工作制定本方案。

一、总体要求

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，围绕“安全规范、精准高效、长效可控”目标，以问题为导向，以“全领域覆盖、全流程追溯、全环节整改”为路径，通过系统开展自检自查，全面排查医保基金使用中的风险隐患，重点整治虚构服务、过度诊疗、串换药品、骗取待遇等违规行为，推动定点医药机构、参保单位及参保人严格执行医保政策，确保基金使用合法合规。2025年度实现问题排查率100%、整改完成率95%以上，推动建立“制度约束、技术监控、责任到人、社会监督”的基金监管长效机制，切实守好群众“看病钱”“救命钱”。

二、组织领导

成立2025年度医保基金监管自检自查整改工作领导小组（以下简称“领导小组”），由医保局主要负责同志任组长，分管监管、待遇、审核的负责同志任副组长，成员包括基金监管科、待遇保障科、信息中心、稽核科及各医保经办机构负责人。领导小组下设办公室（设在基金监管科），负责统筹协调、任务分解、进度跟踪及成果汇总。同时，组建3个专项工作组：

1.机构检查组：由稽核科牵头，联合第三方审计机构，负责对定点医疗机构、零售药店的现场检查；

2.数据核查组：由信息中心牵头，利用智能监控系统开展大数据分析，筛查异常数据；

3.政策督导组：由待遇保障科牵头，负责对参保单位、参保人待遇申领行为的合规性督导。

领导小组实行“周调度、月通报”机制，每周召开工作推进会，每月向本级政府汇报进展；各工作组需指定专人对接，确保信息共享、协同高效。

三、自查范围与重点内容

（一）自查范围

覆盖本统筹区内所有医保基金使用主体，包括：

-定点医疗机构（含公立、民营医院，基层卫生服务机构）；

-定点零售药店；

-参保单位（机关、企事业单位、社会团体等）；

-参保人员（职工医保、居民医保参保人）。

（二）重点检查内容

1.定点医疗机构

-诊疗行为规范性：核查是否存在无指征入院、挂床住院、分解住院；是否存在过度检查（如CT、MRI检查阳性率低于行业平均水平20%以上）、过度治疗（如抗生素使用强度超国家控费标准）；是否存在虚构医疗服务项目（如虚记护理次数、虚增手术步骤）。

-费用结算合规性：核对医保结算清单与病历、检查报告、费用清单的一致性，重点排查高套病种编码（如将普通肺炎套入重症肺炎编码）、重复收费（如同一日多次收取护理费）、超标准收费（如手术耗材加收比例超过政策上限）等问题。

-药品耗材管理：检查药品出入库记录与医保结算数据是否匹配，重点关注高值药品（如抗肿瘤靶向药）、高值耗材（如心脏支架）的使用量与库存差异，排查“空刷”“虚开”等行为。

-数据报送真实性：核查上传的医保结算数据是否完整、准确，重点检查DRG/DIP分组是否符合规则，是否存在人为调整诊断编码以获取更高支付标准的情况。

2.定点零售药店

-药品销售与医保支付匹配性：核对购药记录、医保刷卡记录与视频监控（如有）的一致性，排查串换药品（如将保健品、日用品刷为药品）、盗刷医保卡（如非参保人本人购药）、虚开发票（如未实际购药但生成医保结算记录）等行为。

-药品陈列与采购合规性：检查是否存在非药品（如化妆品、医疗器械）与药品混放销售，是否存在从非正规渠道采购药品（如未验明供应商资质），是否按规定存储特殊药品（如冷藏药品未达标）。

3.参保单位与参保人

-参保登记真实性：核查参保单位是否存在虚构劳动关系、伪造工资表为非本单位人员参保（“假参保”），是否存在重复参保（职工医保与居民医保重复缴费）。

-待遇申领合规性：重点检查门诊慢特病、异地就医、生育津贴等待遇申领材料的真实性，排查伪造诊断证明、虚构异地就医场景、虚增生育医疗费用等骗取医保待遇行为。

四、实施步骤

（一）准备阶段（2025年1月）

1.制定《2025年度医保基金监管自检自查清单》，明确检查指标（如次均住院费用增长率、药占比、检查检验费用占比等）、判定标准（如异常数据阈值）及责任分工。

2.组织专题培训，覆盖领导小组、各工作组及定点医药机构医保负责人，重点讲解《医疗保障基金使用监督管理条例》、智能监控规则及自查操作流程。

3.完成智能监控系统升级，新增“重复检查预警”“高值耗材使用追踪”等20项监控规则，确保数据筛查精准度。

（二）自查阶段（2025年2-3月）

1.机构自