2025年保险理赔员《保险理赔流程与风险识别分析》备考题库及答案.docxVIP

2025年保险理赔员《保险理赔流程与风险识别分析》备考题库及答案

一、保险理赔流程与风险识别分析

1.【单项选择】在财产险案件中，查勘人员首次抵达现场后，下列哪项动作最能直接降低后续道德风险？

A.立即要求被保险人签署《放弃索赔声明》

B.对受损标的进行封存并拍照固定证据

C.口头告知被保险人“案件可能拒赔”

D.先与被保险人协商赔偿金额

答案：B。现场封存与拍照可锁定原始损失状态，防止人为扩大或伪造损失，是降低道德风险最直接手段。

2.【单项选择】车险人伤案件进入“调解平台”前，必须完成的核心节点是：

A.交警出具事故认定书

B.保险公司出具《损失确认书》

C.伤者完成伤残鉴定

D.被保险人垫付全部医疗费

答案：A。事故认定书是责任划分与保险责任成立的前提，调解平台以之为基础计算赔偿比例。

3.【单项选择】健康险保单中约定“等待期30天”，被保险人在第28天因“胸痛”就诊，第35天确诊为“急性心梗”并申请理赔，理赔结论应为：

A.全额给付，因确诊日在等待期后

B.协议给付50%，因症状出现在等待期内

C.拒赔，因“初次发病”在等待期内

D.进入调查，需核实胸痛与心梗是否同一病因

答案：C。行业通行条款以“初次发病”为等待期判断标准，胸痛已提示心梗前驱表现，属同一病因。

4.【单项选择】下列哪项证据链组合最能有效识别“倒签单”风险？

A.保费转账记录+投保短信验证码时间

B.投保单签字笔迹+业务员书面说明

C.医院急诊病历时间+保单生效时间

D.被保险人朋友圈照片+出险现场照片

答案：C。医院急诊病历生成时间由第三方掌控，难以篡改，与保单生效时间对比可精准识别倒签。

5.【单项选择】货运险中“仓至仓”责任终止于：

A.货物运抵保单载明目的地收货人最后仓库

B.货物卸离海轮后满60天

C.货物进入最终仓库后第一个daylight

D.被保险人将货物转运至另一城市仓库

答案：A。条款明确责任终止于“收货人最后仓库”，其后风险需附加扩展条款。

6.【单项选择】意外险中，被保险人“高空坠落”身亡，法医鉴定书显示“血液乙醇浓度320mg/100ml”，条款约定“醉酒免责”，理赔人员下一步应：

A.直接拒赔并出具《拒赔通知书》

B.启动受益人协商，协议赔付50%

C.调取同行人笔录，核实是否强迫饮酒

D.要求家属做乙醇代谢复测

答案：C。需排除强迫饮酒或投毒等第三方因素，避免后续诉讼挑战。

7.【单项选择】重疾险“脑中风后遗症”索赔，条款要求“神经系统永久性功能障碍达180天”，被保险人第90天提交病历，理赔人员应：

A.出具《暂不受理通知书》

B.先行给付50%保额以缓解经济压力

C.告知待180天期满后重新申请

D.启动预付赔款流程

答案：C。条款时限为刚性条件，提前受理易引发合同纠纷。

8.【单项选择】农业险中，承保玉米因“旱灾”减产，查勘发现相邻地块玉米长势良好，最能支持“不实索赔”的线索是：

A.气象部门出具“局部降雨”证明

B.村委会出具“普遍减产”证明

C.被保险人拒绝无人机多光谱成像

D.被保险人提交购买抗旱滴灌设备发票

答案：C。拒绝客观科技手段取证，高度暗示选择性受灾或道德风险。

9.【单项选择】车险“代位求偿”案件中，保险人向第三者追偿的诉讼时效起算点为：

A.保险公司向被保险人支付赔款之日

B.交警出具事故认定书之日

C.第三者收到《追偿通知书》之日

D.被保险人签署《权益转让书》之日

答案：A。《保险法》第六十条明确自“赔付之日”起算三年。

10.【单项选择】下列哪项行为最可能导致理赔人员触犯“侵犯公民个人信息罪”？

A.将伤者病历拍照上传至公司内网

B.通过公安“天眼”系统调取事故监控

C.私下购买“黑市”手机定位信息

D.向医院发函调取被保险人既往病史

答案：C。未经法定程序购买定位信息属非法获取，构成刑事犯罪。

11.【单项选择】在意外险职业类别判定中，被保险人投保时填写“室内装修”，出险时正在“高空外墙喷涂”，理赔人员应：

A.按原职业类别赔付

B.按实付保费与应缴保费比例赔付

C.直接拒赔

D.协议赔付70%

答案：B。属“危险程度显著增加”未告知，适用《保险法》第五十二条比例赔付。

12.【单项选择】人身险“自杀免责”条款中，若保单生效15个月被保险人跳楼身亡，公安机关排除他杀，理赔结论：

A.必须全额给付

B.必须拒赔

C.需调查是否有精神疾病史

D.需核实是否投保高额意