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医院医保内部控制制度

引言

医疗保险工作作为医院运营管理的重要组成部分，其规范、高效、安全运行直接关系到医院的经济社会效益、患者的切身利益以及医保基金的安全完整。为进一步加强医院医保管理，堵塞管理漏洞，防范医保运行风险，提升医保服务质量，确保医保政策的准确有效执行，建立健全一套科学、系统、严密的医保内部控制制度势在必行。本制度旨在通过明确各环节职责、规范操作流程、强化监督制约，为医院医保工作的健康可持续发展提供坚实保障。

一、医院医保内部控制的核心目标与基本原则

医院医保内部控制制度的构建，应以确保医保基金安全、规范医疗服务行为、提升医保管理效能、保障参保患者合法权益为核心目标。在制度设计与实施过程中，应始终遵循以下基本原则：

（一）合法合规性原则：严格遵守国家及地方医疗保险法律法规、政策规定，确保医院所有医保相关活动均在法治框架内进行。这是医保内控的生命线，任何时候都不能动摇。

（二）风险导向原则：以识别、评估和防范医保管理过程中的各类风险为出发点和落脚点，重点关注高风险领域和关键控制环节，如医保政策执行偏差、医疗服务不规范、费用审核疏漏等。

（三）全面性与重要性相结合原则：内部控制应覆盖医保管理的各个方面和环节，从政策学习、患者准入、诊疗服务、费用核算到基金结算、信息管理等，不留死角。同时，在全面控制的基础上，对重要业务事项和高风险环节实施更为严格的控制措施。

（四）制衡性原则：在医保管理组织架构设计和岗位职责分配上，应确保不同部门、不同岗位之间权责分明、相互制约、相互监督，形成有效的权力制衡机制，防止权力过于集中或滥用。

（五）适应性原则：医保政策处于不断调整和完善之中，医院自身运营状况也会发生变化。因此，医保内部控制制度应具备一定的灵活性和适应性，能够根据外部环境和内部条件的变化及时进行修订和完善，确保其持续有效。

二、组织架构与职责分工

健全的组织架构是有效实施医保内部控制的基础。医院应明确医保管理的牵头部门（通常为医保科或医务科），并建立由院领导负责，医保、医务、质控、财务、信息、药剂、护理及各临床科室共同参与的医保管理工作网络。

（一）决策层：医院领导层对医保内部控制的建立健全和有效实施负总责，负责审批医保管理的重大政策、制度和发展规划，协调解决医保工作中的重大问题。

（二）医保管理部门（如医保科）：作为医保内部控制的日常管理和牵头执行部门，其职责应包括：组织学习和解读医保政策；制定和完善医院内部医保管理制度和操作流程；指导、监督和检查临床科室的医保工作；负责医保费用的审核、申报与结算；处理医保相关的咨询、投诉与争议；牵头开展医保自查自纠和整改工作；对接医保经办机构。

（三）临床科室：各临床科室主任是本科室医保管理的第一责任人，负责组织本科室医护人员学习医保政策，严格执行医保规定和医疗规范，规范书写医疗文书，合理检查、合理用药、合理治疗，控制医保费用不合理增长，配合医保管理部门的检查与考核。

（四）财务部门：负责医保基金的核算、对账与管理，确保医保资金的安全与完整；参与医保费用的审核，对医保支付方式改革等涉及财务的事项进行分析与评估。

（五）信息部门：负责医保信息系统的建设、维护与安全，确保系统稳定运行和数据准确、安全；配合医保政策调整进行系统参数配置与更新；提供医保数据分析所需的技术支持。

（六）其他相关部门：如药剂科负责药品的医保目录管理、合理用药监督；检验科、放射科等医技科室负责相关检查项目的医保政策执行与规范收费。

各部门之间应建立畅通的沟通协调机制，确保信息共享，形成工作合力。

三、医保内部控制的主要内容与关键控制措施

医保内部控制的内容广泛，应贯穿于医保管理的全过程。

（一）医保政策的学习与执行控制

医院应建立常态化的医保政策学习培训机制，确保管理层和执行层及时、准确掌握最新的医保政策法规。医保管理部门应将政策要点梳理、解读后传达至各临床科室，科室再组织内部学习。可通过定期培训、专题讲座、知识竞赛、案例分析等多种形式，强化全员医保意识和政策理解能力，从源头上减少因政策不明导致的违规行为。

（二）参保患者身份识别与管理控制

严格执行参保患者身份核验制度，是防止冒名就医、虚假住院等违规行为的第一道防线。医护人员在患者入院、就诊时，必须认真核对患者的社会保障卡（或医保电子凭证）与身份证件信息是否一致，确保人、证、卡相符。对身份信息存疑的患者，应及时与医保管理部门联系核实。

（三）医疗服务行为规范与医疗文书管理控制

这是医保内部控制的核心环节。

1.诊疗行为规范：严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范，坚持“因病施治”原则，做到合理检查、合理用药、合理治疗。重点控制高值耗材使用、贵重药品使用、大型检查项目的适应症。

2.医疗文书书写：病历、处方等医疗文书是医保费用审核和医疗行为评价的重要依据，必须做到真实