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2026年社区安宁疗护服务计划

一、服务定位与总体目标

以“全人照护、全程陪伴、全家支持”为核心理念，聚焦社区终末期患者及其家庭的实际需求，构建“预防-评估-干预-支持”全周期服务体系，通过整合社区医疗、护理、心理、社工等多元资源，实现“缓解身体痛苦、维护人格尊严、促进心灵安宁、支持家庭适应”四大核心目标。2026年度具体目标如下：

1.服务覆盖：完成社区内60岁以上户籍及常住居民中符合安宁疗护指征人群的筛查，目标服务覆盖率达90%以上，重点关注失能失智、独居、肿瘤晚期、多器官衰竭等高需求群体。

2.服务质量：患者中重度疼痛控制率提升至85%（基线72%），主要症状（如呼吸困难、恶心呕吐）缓解有效率达80%；家属哀伤辅导参与率100%，家庭照护者压力指数下降20%（以《Zarit护理负担量表》评估）。

3.体系建设：建立“1+3+N”服务网络（1个社区安宁疗护中心、3个片区服务站、N个家庭照护点），培育20名以上具备安宁疗护资质的社区医护骨干，发展50人规模的专业志愿者团队。

二、服务对象与准入标准

服务对象为社区内自愿选择安宁疗护、经二级以上医院确诊为终末期疾病（如晚期肿瘤、心脑血管终末期、神经退行性终末期等）、预计生存期6个月内（经多学科评估确认）的患者及其家庭照护者。优先纳入以下群体：

-年龄≥75岁的高龄患者；

-失能等级≥3级（参照《老年人能力评估》标准）；

-独居或家庭照护者为60岁以上老年人、残障人士；

-既往有严重心理创伤史（如丧子、重大事故）或宗教信仰需求明确者。

准入流程：社区卫生服务中心通过家庭医生签约、社区网格员排查、居民主动申请等渠道收集潜在对象信息→由社区安宁疗护团队（含医师、护士、社工、心理咨询师）联合进行预评估→符合条件者签署《安宁疗护服务知情同意书》→建立个性化照护档案→启动服务。

三、核心服务内容与实施路径

（一）症状精准管理：以“舒适化”为导向的医疗干预

针对终末期患者最常见的8类症状（疼痛、呼吸困难、乏力、恶心呕吐、便秘、失眠、焦虑、压疮），制定分级干预方案：

-疼痛管理：采用数字疼痛评分法（NRS）结合面部表情量表（FPS-R）动态评估，每日记录疼痛强度及发作规律；轻度疼痛（NRS1-3分）以非药物干预为主（如音乐疗法、热敷、经皮电刺激），中重度疼痛（NRS≥4分）由社区全科医师联合上级医院疼痛科制定个体化用药方案（优先口服缓释阿片类药物，必要时经皮贴剂），每3天评估调整；建立“疼痛急救包”（含即释阿片类药物、止吐剂），由家属保管并接受使用培训。

-呼吸困难管理：对静息状态下存在呼吸困难（mMRC分级≥2级）的患者，提供家庭氧疗（流量1-3L/min，每日≥12小时），指导缩唇呼吸、腹式呼吸训练；重度呼吸困难者配备便携式制氧机，联合使用小剂量阿片类药物（如吗啡5-10mg/日）缓解焦虑与呼吸窘迫；定期通过六分钟步行试验（6MWT）评估功能状态，调整干预策略。

-压疮预防与干预：对Braden评分≤18分的高风险患者，每日检查皮肤状况，使用泡沫敷料保护骨隆突处；已发生Ⅰ-Ⅱ期压疮者，采用水胶体敷料覆盖，每2-3天更换；Ⅲ-Ⅳ期压疮由上级医院伤口造口专科护士会诊，指导家庭照护者清洁、换药操作，每周随访1次。

（二）心理与社会支持：以“尊严感”为核心的人文照护

1.患者心理干预：通过“人生回顾疗法”帮助患者梳理生命历程，鼓励书写“生命故事”或录制视频留言，缓解对死亡的恐惧；对存在焦虑（GAD-7评分≥10分）或抑郁（PHQ-9评分≥10分）的患者，由注册心理咨询师开展每周1次的认知行为治疗（CBT），重点改善“未完成事件”带来的心理负担（如与亲友和解、交代重要事项）；为宗教信仰者联系其信任的神职人员，提供符合信仰的心灵慰藉。

2.家庭照护者支持：开设“家属课堂”（每月2次），内容涵盖症状观察技巧、基础护理操作（如翻身、喂药）、情绪调节方法；提供“喘息服务”，由志愿者或专业照护员每月为家庭照护者提供4-8小时替代照护，帮助其缓解身心压力；建立“家属互助小组”，通过分享会、线上社群等形式促进经验交流，降低孤独感。

（三）生活照护与环境优化：以“品质化”为目标的细节服务

-个性化生活支持：根据患者饮食习惯（如软食、匀浆膳）制定营养方案，由社区助餐点提供每日2餐配送（可根据需求调整口味）；为失能患者提供“定时照护包”（含成人纸尿裤、防溢水杯、防滑垫），每周由护理员上门指导更换技巧；设立“适老化改造基金”（来源为社区公益金），为有需求的家庭免费进行地面防滑处理、加装扶手、调整床高至45cm等改造。

-居家环境调适：指导家属将患者卧室调整为“向阳、通风、低噪音”模式，建议