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2026年定点医疗机构医保业务知识考试考核试题(+答案解析)

一、选择题（每题2分，共20分）

1.以下哪个机构负责我国医保政策的制定和组织实施？

A.卫生健康委员会

B.人力资源和社会保障部

C.国家医疗保障局

答案：C

2.我国医保基金主要由以下哪两部分组成？

A.基本医疗保险统筹基金、大病保险基金

B.基本医疗保险统筹基金、公务员医疗补助基金

C.基本医疗保险统筹基金、企业补充医疗保险基金

答案：A

3.在我国，以下哪种情况下，定点医疗机构医保结算费用不予支付？

A.患者未按照规定办理转诊手续

B.患者使用自费药品

C.患者因交通事故导致的伤害

答案：C

4.以下哪个部门负责对定点医疗机构的医保基金使用进行监管？

A.医疗保障局

B.卫生健康委员会

C.会计师事务所

答案：A

5.关于医保结算，以下哪项说法是正确的？

A.定点医疗机构每月向医疗保障局申请结算医保基金

B.医疗保障局每月向定点医疗机构拨付医保基金

C.定点医疗机构与医疗保障局进行实时医保结算

答案：B

6.在我国，以下哪个病种纳入了基本医疗保险支付范围？

A.恶性肿瘤

B.高血压

C.糖尿病

答案：A

7.以下哪个项目不属于医保报销范围？

A.门诊慢性病费用

B.住院费用

C.牙科整形费用

答案：C

8.关于医保药品目录，以下哪项说法是正确的？

A.医保药品目录由国家医疗保障局制定

B.医保药品目录每年更新一次

C.医保药品目录包括甲类药品和乙类药品

答案：C

9.以下哪个因素会影响医保基金支付比例？

A.患者年龄

B.患者病情

C.定点医疗机构的级别

答案：C

10.在我国，以下哪个政策旨在减轻患者医疗负担？

A.城乡居民基本医疗保险

B.大病保险

C.医疗救助

答案：B

二、判断题（每题2分，共20分）

1.定点医疗机构是指经医疗保障局批准，为参加基本医疗保险的参保人员提供医疗服务的医疗机构。（对/错）

答案：对

2.医疗保障局对定点医疗机构的监管主要包括医保基金使用、医疗服务质量等方面。（对/错）

答案：对

3.参保人员在定点医疗机构就医时，应主动出示社会保障卡，并按照规定结算医疗费用。（对/错）

答案：对

4.医疗保障局有权对定点医疗机构的医保基金使用情况进行审计。（对/错）

答案：对

5.参保人员在非定点医疗机构就医，医保基金不予支付。（对/错）

答案：对

6.基本医疗保险统筹基金主要用于支付住院费用。（对/错）

答案：对

7.参保人员使用自费药品，医保基金不予支付。（对/错）

答案：对

8.医疗保障局对定点医疗机构的监管力度会随着医疗机构的级别降低。（对/错）

答案：错

9.医疗保障局每年会对医保药品目录进行调整。（对/错）

答案：对

10.医疗保障局负责对医疗救助工作进行监管。（对/错）

答案：对

三、简答题（每题10分，共30分）

1.简述定点医疗机构医保基金结算流程。

答案：定点医疗机构医保基金结算流程主要包括以下几个步骤：

（1）参保人员在定点医疗机构就医，出示社会保障卡；

（2）定点医疗机构对参保人员的医疗费用进行审核；

（3）定点医疗机构将审核后的医疗费用上传至医疗保障局；

（4）医疗保障局对医疗费用进行审核，并将审核结果反馈给定点医疗机构；

（5）定点医疗机构根据审核结果，向参保人员收取应由个人承担的费用；

（6）医疗保障局向定点医疗机构拨付医保基金。

2.简述医保药品目录的分类及意义。

答案：医保药品目录分为甲类药品和乙类药品。

甲类药品：是指疗效确切、价格合理、使用广泛的药品，医保基金予以全额支付。

乙类药品：是指疗效较好、价格较高、使用范围较窄的药品，医保基金予以部分支付。

医保药品目录的意义在于，通过对药品的分类管理，合理控制医疗费用，保障参保人员的用药需求。

3.简述医疗救助制度的作用。

答案：医疗救助制度的作用主要体现在以下几个方面：

（1）减轻贫困人口的医疗负担，提高其医疗保障水平；

（2）促进社会公平，缩小贫富差距；

（3）引导参保人员合理就医，降低医疗费用；

（4）维护社会稳定，保障人民群众的基本医疗需求。