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医院护理部护理不良事件上报与处置演练脚本

场景一：事件触发与即时上报

时间：2024年X月X日8:15

地点：某三甲医院心血管内科一病房3床病床旁

人物：

-责任护士李娜（N1级，入职1年）

-患者张建国（68岁，诊断“冠心病、不稳定型心绞痛”，入院第3天，遵医嘱予低分子肝素钙0.4ml皮下注射qd）

-实习护士王佳（跟随李娜实习第2周）

【场景还原】

早交班后，李娜带领王佳进行晨间治疗。3床张建国正坐在床边吃家属送来的早餐，见到护士过来，主动侧身露出腹部：“小李护士，今天的针还打肚子是吧？”李娜点头，核对床头卡后接过王佳递来的注射器——因晨间治疗高峰，王佳提前准备用物时，误将相邻4床患者（诊断“脑梗死”，予依诺肝素钠0.6ml皮下注射qd）的注射器混放。李娜未再次核对药瓶标签，直接在张建国脐周2cm处进针推药。

推注完毕拔针时，张建国突然皱眉：“今天这针怎么比昨天疼？是不是药不一样？”李娜心头一紧，立即核对注射器外包装，发现药名标注为“依诺肝素钠”，而张建国的医嘱是“低分子肝素钙”。她瞬间意识到发了用药错误，一把扶住张建国的手臂：“张叔，您先别慌，我马上给您测个血压，再看看医嘱。”

李娜迅速将张建国扶回床头平躺，测量血压为135/82mmHg，心率78次/分，患者无胸闷、腹痛、皮肤瘀斑等不适。她一边嘱咐王佳守在床边观察患者情况，一边快步走到护士站，打开医院“不良事件上报系统”，在“事件类型”中勾选“用药错误”，详细填写事件经过：“8:15为3床张建国皮下注射时，误将4床依诺肝素钠0.6ml注入，患者目前生命体征平稳，无不适主诉。”提交“即时上报”后，她第一时间拨通了护理组长刘梅的电话：“刘老师，我是李娜，刚才给3床张叔打针打错了药，把4床的依诺肝素钠给他打了，现在患者没事，但我已经上报系统了，您能过来看看吗？”

【细节补充】

李娜上报时，系统自动同步消息至护理部质控干事陈曦的工作平台，陈曦立即标记“紧急关注”，并通过系统向心内科护理单元发送消息：“请密切观察患者生命体征，每30分钟记录一次，如有异常立即启动应急预案。”同时，她电话告知护理部副主任赵莉：“赵主任，心内科刚上报一起用药错误，低分子肝素类药物用错剂量，目前患者平稳，我已经通知病区密切观察，需要启动处置流程吗？”赵莉回复：“按Ⅲ级不良事件处置流程走，你跟进病区的初步处理，我10分钟后到心内科。”

场景二：病区初步处置与评估

时间：2024年X月X日8:25

地点：心血管内科护士站、医生办公室

人物：

-护理组长刘梅（N3级，入职8年）

-心内科主治医师张伟

-责任护士李娜、实习护士王佳

-患者张建国家属（女儿张敏，接到通知后赶到病房）

【场景还原】

刘梅赶到病房时，正遇上张伟医生查床。李娜已将事件经过写成书面说明，连同患者的医嘱单、剩余药物一并整理好。刘梅先到床边查看张建国：“张叔，感觉怎么样？有没有哪里不舒服？”张建国摇头：“就是有点吓着了，别的还好。”刘梅蹲下身握住他的手：“您放心，我们已经把情况告诉了医生，接下来会每半小时给您测一次血压和心率，有任何不舒服马上跟我们说，不会让您出事的。”

随后，刘梅拉着李娜到医生办公室，张伟正在查阅《药物临床应用指南》：“依诺肝素钠和低分子肝素钙都是抗凝药，但剂量不同——张建国的体重是65kg，常规低分子肝素钙0.4ml足够，而依诺肝素钠0.6ml相当于增加了抗凝强度，主要风险是出血倾向，比如牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便，严重的可能出现消化道出血。”他转身对李娜说：“现在先停用今天的低分子肝素钙，加测凝血四项和D-二聚体，结果出来马上告诉我。另外，跟家属好好沟通，别引发误会。”

此时，张建国的女儿张敏匆匆冲进病房，看到母亲正抹眼泪，立刻激动地抓住李娜的胳膊：“你们怎么回事？给我爸打错药？要是我爸有个三长两短，我跟你们没完！”李娜红着眼眶，弯腰鞠躬：“张姐，是我的错，我没仔细核对药名，对不起。但您放心，我们已经给叔叔测了生命体征，现在很平稳，医生已经开了检查，我们会一直守在旁边，有任何情况都会第一时间处理。”

刘梅上前拉开李娜，轻声将张敏请到护士站外的接待区，递上一杯温水：“张女士，我是这里的护理组长，这件事确实是我们工作失误，我代表科室向您道歉。您父亲目前没有任何不适，但我们不敢掉以轻心，已经安排了凝血功能检查，接下来的24小时我们会每半小时观察一次他的皮肤、大小便情况，医生也会随时调整处理方案。您看，要不要先跟父亲聊两句，他现在情绪也有点紧张。”

张敏看向病房里正在给父亲擦手的母亲，语气稍缓：“那要是检查出问题怎么办？你们能保证我爸没事吗？”刘梅拿出刚打印的药物说明书，指着“不良反应”一栏：“依诺肝素钠的代谢很快，通常6小时后药效就会下降一半，我们会根据凝血结果决定是否需要用拮抗剂。现在最重要的是让您父亲保持情绪稳