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《成人脑卒中基层诊疗指南(2025版)》

一、快速识别与早期评估

基层医疗机构作为脑卒中救治的第一站，快速识别与精准评估是改善预后的关键。基层医务人员需熟练掌握脑卒中FAST+1识别法（Face面部不对称、Arm手臂无力、Speech言语障碍、Time时间就是大脑+其他症状如突发视力丧失、平衡障碍或无诱因剧烈头痛），并结合BEFAST口诀（Balance平衡障碍、Eyes视力问题、Face面部下垂、Arm手臂无力、Speech言语不清、Time立即就医），提升早期识别敏感度。

1.1病史采集要点

需重点记录：①起病时间（精确到分钟，觉醒型卒中以最后正常时间计算）；②前驱症状（如短暂性脑缺血发作[TIA]史）；③危险因素（高血压、糖尿病、房颤、吸烟、高脂血症等）；④用药史（抗凝/抗血小板药物、降糖药、降压药）；⑤既往卒中或颅内出血史。需特别注意，服用新型口服抗凝药（NOACs）患者需询问最后服药时间及是否规律用药，为后续治疗提供依据。

1.2体格检查规范

-生命体征：测量双侧上肢血压（差值20mmHg提示锁骨下动脉狭窄）、心率（房颤患者需持续监测）、呼吸频率（异常提示中枢性呼吸抑制）、体温（发热≥38℃增加脑代谢负担）。

-神经系统评估：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）快速评分（基层可用简化版：0-4分为轻度，5-15分为中度，16-42分为重度），重点观察意识水平（GCS评分）、面瘫、肢体肌力（0-5级）、感觉障碍、共济失调及视野缺损。

-其他体征：颈部血管听诊（杂音提示动脉狭窄）、心脏听诊（房颤、瓣膜杂音）、皮肤黏膜（瘀斑提示出血倾向）。

1.3基层可及的辅助检查

-急诊检验：血常规（血小板100×10?/L提示出血风险）、凝血功能（INR1.7或APTT延长提示抗凝相关出血）、随机血糖（2.7mmol/L需立即纠正低血糖，11.1mmol/L增加脑损伤）、肾功能（肌酐升高影响药物选择）。

-影像学检查：基层需优先完成头颅CT平扫（排除脑出血，发病24小时内缺血灶可能不明显），重点观察是否存在高密度出血灶、中线移位或脑疝迹象；无条件时需记录未行CT并备注转诊原因。

-心电图（ECG）：所有患者需12导联ECG，筛查房颤（P波消失、f波）、ST-T改变（提示心源性栓塞或心肌缺血），必要时行动态心电图（Holter）排查阵发性房颤。

二、急性期规范化处理

基层急性期处理的核心目标是稳定生命体征、保护脑功能、快速转诊，需严格遵循时间窗原则（静脉溶栓时间窗≤4.5小时，血管内治疗≤6小时）。

2.1一般支持治疗

-气道与呼吸管理：意识障碍（GCS≤8分）或呕吐患者需侧卧位，清除口腔分泌物；血氧饱和度94%时给予鼻导管或面罩吸氧（目标SpO?≥94%）；呼吸衰竭者立即气管插管（基层无条件时需紧急转诊）。

-血压管理：

-溶栓患者：溶栓前收缩压（SBP）185mmHg或舒张压（DBP）110mmHg时，需静脉降压（首选拉贝洛尔10-20mg静推，或尼卡地平2-10mg/h泵入），目标控制在SBP≤180mmHg且DBP≤105mmHg后再溶栓；溶栓后24小时内维持SBP≤180mmHg，避免血压剧烈波动。

-非溶栓患者：无严重合并症（如主动脉夹层、急性心力衰竭）时，发病24小时内暂不积极降压（SBP220mmHg或DBP120mmHg时，可谨慎降至SBP180-200mmHg）；合并高血压脑病、急性肾损伤或心力衰竭时，目标SBP140-160mmHg。

-出血性卒中：SBP180mmHg时需降压（目标SBP140-160mmHg），首选静脉制剂（如乌拉地尔），避免舌下含服硝苯地平（易导致血压骤降）。

-血糖管理：血糖10mmol/L时予胰岛素（1-2U/h泵入，每1-2小时监测），目标7.8-10mmol/L；血糖3.9mmol/L时立即静脉推注50%葡萄糖20-40ml，后续予10%葡萄糖维持。

-体温控制：发热（37.5℃）患者需物理降温（冰袋、温水擦浴）或药物降温（对乙酰氨基酚0.5g口服），目标体温36-37℃；中枢性高热（持续39℃）需转诊至上级医院行亚低温治疗。

2.2静脉溶栓的基层应用

基层虽非溶栓实施主体，但需掌握溶栓适应症与禁忌症，以判断是否需紧急转诊：

-适应症：年龄18-80岁（80岁以上需严格评估获益风险）；发病4.5小时内（阿替普酶0.9mg/kg，最大90mg）；NIHSS评分4-25分（轻度卒中需结合患者意愿）；头颅CT排除出血；患者或家属签署知情同意。

-禁忌症：近3个月有颅内出血、严重头外伤或大手术史；近21天有消化道/泌尿系统出