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2026年妇幼慢病管理工作计划

2026年是全面推进“健康中国2030”规划纲要实施的关键之年，也是妇幼健康服务体系向高质量发展转型的重要节点。为深入落实《中国妇女发展纲要（2021—2030年）》《中国儿童发展纲要（2021—2030年）》及《“十四五”国民健康规划》中关于妇幼慢病管理的核心任务，聚焦妇女儿童全生命周期健康需求，现结合区域妇幼健康服务现状、流行病学特征及前期工作短板，制定本年度妇幼慢病管理工作计划如下：

一、总体思路与目标

以“预防为主、防治结合、精准管理、共建共享”为指导原则，围绕“降低重点慢病发生率、提升规范管理率、减少并发症致残致死率”核心目标，构建“政府主导-部门协同-机构联动-家庭参与”的全链条管理模式。重点针对妇女群体中妊娠糖尿病（GDM）、妊娠期高血压（GH）、更年期综合征（MPS）及乳腺癌、宫颈癌（以下简称“两癌”）相关慢性健康问题，儿童群体中肥胖（含超重）、视力异常（含近视、散光）、龋齿及过敏性疾病（如哮喘、特应性皮炎）等慢病，实施分类分级干预策略。年度具体目标设定为：妇女重点慢病规范管理率≥85%（较2025年提升5个百分点），儿童重点慢病筛查覆盖率≥98%、规范干预率≥80%（较2025年提升8个百分点），重点人群健康知识知晓率≥90%，高风险人群随访干预及时率≥95%，力争实现妊娠糖尿病不良妊娠结局发生率下降10%、儿童新发近视率控制在8%以内、5岁以下儿童龋患率降至30%以下的阶段性突破。

二、重点任务与实施路径

（一）完善分级分类管理体系，强化全周期服务衔接

1.健全三级服务网络：以市妇幼保健院为技术核心，区（县）妇幼保健机构为枢纽，社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、村卫生室为网底，建立“市级指导-区级执行-基层落实”的三级管理架构。市级层面成立妇幼慢病专家委员会，负责制定技术标准、培训考核及质量控制；区级组建由产科、儿科、内分泌、眼科、口腔等多学科专家组成的“1+X”团队（1名主诊医师+若干专科顾问），承担辖区内疑难病例会诊、转诊及技术指导；基层医疗机构配备专职或兼职妇幼慢病管理员（每5000名服务人口至少1名），负责日常筛查、随访及健康宣教。

2.优化家庭医生签约服务：将妇幼慢病管理纳入家庭医生签约重点服务包，针对不同人群设计差异化签约内容。对孕产期妇女，增加妊娠糖尿病动态监测（每周1次指尖血糖远程上传+每月1次门诊复核）、妊娠期高血压风险评估（每2周1次血压监测+尿蛋白检测）；对更年期妇女，增加骨密度筛查（每半年1次）、激素水平评估（每年1次）及心理状态测评（每季度1次）；对0-6岁儿童，增加肥胖预警（BMI连续3个月增长＞同年龄同性别P90百分位即启动干预）、视力发育档案（每3个月更新眼轴长度、屈光度数据）、龋齿风险分级管理（低风险每半年涂氟，中高风险每季度口腔检查）。签约服务费按“基础包+个性包”模式分级支付，其中个性包费用由医保基金按70%比例报销，个人自付30%，切实提升签约吸引力。

3.推进网格化精准管理：以社区（村）为单元划分200-300户的管理网格，由网格长（社区工作人员）、家庭医生、公共卫生护士、志愿者组成“四位一体”管理小组。通过入户走访、健康档案梳理、大数据比对（对接公安、教育、医保等部门），建立“一网格一清单”的妇幼慢病高风险人群库，重点标注妊娠糖尿病史妇女（产后1年需每3个月复查OGTT）、儿童肥胖（合并高血压或血脂异常需每月随访）、更年期抑郁倾向（PHQ-9评分≥10分需心理干预）等特殊群体，实现“底数清、情况明、干预准”。

（二）深化筛查干预一体化，提升早发现早治疗效能

1.规范筛查技术标准：制定《2026年妇幼重点慢病筛查操作指南》，明确不同人群筛查项目、频率及判定标准。妇女方面：孕早期（6-13+6周）开展妊娠糖尿病初筛（空腹血糖≥5.1mmol/L直接诊断，4.4-5.0mmol/L需孕24-28周复查OGTT），孕中期（14-27+6周）常规进行妊娠期高血压风险评估（平均动脉压≥85mmHg或翻身试验阳性需动态监测）；产后42天增加糖代谢、血压、盆底功能评估；40岁以上妇女每年进行乳腺超声（联合钼靶）、宫颈TCT+HPV筛查，50岁以上增加骨密度检测（双能X线法）。儿童方面：0-3岁儿童每3个月测量身高体重（计算Z评分），4-6岁每学期开学前进行视力筛查（使用标准化对数视力表+电脑验光），3岁起每半年进行口腔检查（使用CPI探针评估牙龈出血、牙石、牙周袋），6个月以上过敏高风险儿童（父母有过敏史）每季度进行IgE检测及皮肤点刺试验。

2.创新筛查服务模式：推行“门诊筛查+流动筛查+智能筛查”三位一体模式。在基层医疗机构开设“妇幼慢病筛查专窗”，配备便携式血糖仪、眼压计、口腔内窥镜等设备，提供“一站式”筛查服务；