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(2025版)csco胃癌诊疗指南胃癌诊疗新进展与临床实践

目录第一章第二章第三章指南核心更新概述分子生物标志物检测升级一线治疗突破性更新

目录第四章第五章第六章二线治疗新选择三线及以上治疗优化精准治疗趋势与展望

指南核心更新概述1.

2025版指南基于肿瘤分期（TNM分期系统）、分子标志物表达状态（包括HER2、PD-L1、MMR等）及患者体能状态（ECOG评分）建立三维分层体系。例如，将局部晚期胃癌细分为可切除临界型（T4b/N3）和不可切除型（淋巴结融合固定），并针对不同亚组制定差异化治疗路径。新增治疗过程中生物标志物再检测的注释，强调HER2/CLDN18.2表达可能随治疗发生动态变化，建议每2-3个治疗周期通过液体活检或组织复检进行监测，以指导后续治疗方案调整。多维分层标准生物标志物动态评估患者分层精细化

定义规范化（如HER2表达分层）HER2四分类体系：明确将HER2表达分为高表达（IHC3+或IHC2+且FISH+）、中表达（IHC2+且FISH-）、低表达（IHC1+）和不表达（IHC0）四个层级。该分类源于DESTINY-Gastric06等研究数据，证实不同表达水平患者对抗HER2药物（如T-DXd）的响应差异显著。PD-L1判读标准化：统一采用联合阳性分数（CPS）作为PD-L1检测标准，修订帕博利珠单抗的适用人群阈值（Ⅰ级推荐从CPS≥10调整为≥5），并规范检测方法学要求（如22C3pharmDx试剂盒的标准化使用）。局部晚期胃癌明确定义：新增影像学特征描述（如CT显示的血管包绕角度＞180°或淋巴结短径＞1.5cm），要求多学科团队（MDT）评估可切除性，避免主观判断偏差。

新靶点引入（如CLDN18.2）将该靶点检测从Ⅱ级推荐提升至Ⅰ级（1B类证据），阳性定义为≥75%肿瘤细胞呈现IHC2-3+膜染色。基于SPOTLIGHT研究数据，佐妥昔单抗联合化疗成为CLDN18.2高表达患者的一线治疗新选择。CLDN18.2检测升级新增EB病毒（EBV）状态和FGFR2b检测作为Ⅲ级推荐，为抗EBV免疫治疗（如EBV特异性T细胞疗法）及FGFR2b抑制剂（如bemarituzumab）的临床应用提供循证依据。新兴靶点探索性推荐

分子生物标志物检测升级2.

01Claudin18.2在60%-80%的胃癌患者中高表达，成为新型抗体药物（如Zolbetuximab）的重要靶点，显著提升晚期胃癌患者的生存获益。靶向治疗潜力02指南明确要求采用免疫组化（IHC）统一评分标准（≥75%肿瘤细胞中强度≥2+为阳性），并建议在初诊时同步检测以指导一线治疗决策。检测标准化03III期临床试验显示Claudin18.2靶向药联合化疗可延长中位PFS至8.3个月（vs化疗组6.0个月），OS延长4.3个月（16.5个月vs12.2个月）。联合治疗证据04强调动态检测Claudin18.2表达异质性，部分患者治疗后可出现表位丢失或表达下调，需二次活检指导后续方案调整。耐药机制监测Claudin18.2检测提升至I级推荐

检测标准升级：2025版指南新增HER2超低表达分类（IHC0伴微弱染色），扩展ADC药物适用人群。治疗分层精准化：高表达患者根据PD-L1CPS评分选择联合免疫治疗，中表达患者优先双抗方案。动态治疗策略：一线进展后高表达患者需二次检测HER2状态，决定续用德曲妥珠单抗或转换抗血管生成治疗。新技术突破：维迪西妥单抗联合PD-1/曲妥珠单抗方案ORR达82.4%，显著提升高表达患者应答率。检测技术互补：IHC2+病例必须结合FISH验证，避免假阳性导致治疗资源浪费。非HER2靶点崛起：CLDN18.2阳性患者新增佐妥昔单抗方案，填补不表达群体治疗空白。HER2表达分类IHC检测结果FISH检测结果靶向治疗策略一线推荐方案高表达3++明确获益曲妥珠单抗+化疗/帕博利珠单抗+曲妥珠单抗+化疗中表达2+-有限获益卡度尼利单抗+XELOX/维迪西妥单抗低表达1+-新型ADC可能有效参加ADC临床试验不表达0-无效卡度尼利单抗+XELOX/紫杉醇+雷莫芦单抗超低表达0（微弱染色≤10%）-需个体化评估德曲妥珠单抗（T-DXd）HER2状态定义修改（高/中/低表达）

占全部胃癌的8%-10%，表现为MSI-H、PD-L1高表达及PIK3CA突变，对免疫治疗敏感（ORR达45%），需行EBER原位杂交确诊。EBV相关胃癌特征要求对晚期弥漫型胃癌优先检测FGFR2b过表达（IHC≥10%肿瘤细胞阳性）或FGFR2扩增（FISH阳性），阳性患者可考虑Bemarituzumab联合化疗。FGFR2b检测流程推荐ctDNA检测用于动态监测FGFR2克隆演变，耐药突变如FGFR2V564F的检出可及时