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2026年手术室核心工作制度

为进一步规范手术室诊疗行为，保障患者手术安全，提升医疗质量，依据国家卫生健康委《医疗机构手术室管理规范》《医疗质量安全核心制度要点》等文件要求，结合近年来医疗技术发展与临床实践经验，制定本手术室核心工作制度。本制度适用于二级及以上医疗机构手术室（含杂交手术室、介入导管室等特殊手术区域），涵盖择期手术、急诊手术及日间手术全流程管理。

一、患者安全管理制度

（一）术前全流程身份与信息核查

1.接患者环节：手术室护士持《手术患者交接单》至病房接患者，需与病房责任护士共同完成“三查七对”（三查：查手术同意书、查患者标识、查术前准备；七对：姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位、麻醉方式）。核对无误后，双方在交接单签字确认，重点标注过敏史、特殊体位需求（如脊柱侧弯）、植入物信息（如人工关节型号）及紧急联络人。

2.入手术室前核查：患者进入手术室前，由巡回护士再次核对患者腕带（含二维码身份识别）、病历、手术标识（如“+”标记），使用电子核查系统扫描腕带与手术通知单，确认信息一致。意识清醒患者需主动陈述姓名、手术部位，儿童或意识障碍患者由家属或陪同人员确认。

3.麻醉前核查：麻醉医师实施麻醉前，需与手术医师、巡回护士共同核对患者生命体征（血压、心率、血氧饱和度）、禁食禁饮时间（成人择期手术禁固体6小时、禁液体2小时，儿童禁固体6小时、禁清液2小时）、术前用药（如抗凝药停用情况）及影像学资料（CT/MRI片与患者姓名、检查日期一致）。

4.手术开始前终末核查：执行《手术安全核查表》三方确认（手术医师、麻醉医师、巡回护士），内容包括：手术名称与部位（如“右膝关节置换术”）、手术体位（如侧卧位需确认压疮高危部位防护）、特殊用物（如骨水泥、吻合器型号）、抗菌药物预防使用时间（切开皮肤前0.5-1小时）。核查完成后，三方在电子系统中签字，系统自动锁定核查结果，未完成核查不得开始手术。

（二）手术部位标识管理

1.标识原则：所有手术（包括介入治疗）均需进行手术部位标识，由手术医师在患者清醒或家属见证下完成。标识使用不易褪色的记号笔，在手术切口中心标记“+”，关节置换等需明确侧别的手术需标注“左”或“右”（如“右髋”）。

2.特殊情况处理：婴幼儿、昏迷、精神障碍患者由手术医师与患者家属共同确认部位后标记；急诊手术需在患者转运至手术室途中完成标识，未完成时需在核查环节由三方再次确认影像学资料（如X线片）定位。

3.标识维护：标识需保留至手术结束，若因消毒、铺巾导致模糊，巡回护士需及时提醒手术医师补标，严禁未经确认直接手术。

（三）围手术期风险预警与干预

1.术前风险评估：麻醉医师与手术护士共同完成ASA分级（美国麻醉医师协会分级）与压疮风险评估（使用Braden量表）。对ASAⅢ级及以上、Braden评分≤18分的患者，需制定专项护理计划（如使用防压疮垫、每2小时调整体位），并在手术间内悬挂“高风险”警示标识。

2.术中监测与干预：巡回护士每30分钟记录患者皮肤受压情况，发现红肿及时调整体位；麻醉医师持续监测有创血压、中心静脉压等指标，对大出血（出血量＞1500ml）、心律失常（如室速）等情况启动预警，手术团队需5分钟内完成应急物资（如红细胞悬液、除颤仪）准备。

二、无菌操作与医院感染防控制度

（一）环境与人员管理

1.区域划分与准入：手术室分为限制区（手术间、器械准备间）、半限制区（麻醉准备间、复苏室）、非限制区（更衣室、家属等候区）。限制区仅允许手术相关人员进入，参观人员需提前申请，每间手术间最多2人，穿专用参观服并与手术台保持1米以上距离。

2.清洁消毒规范：每日首台手术前30分钟开启空气净化系统（百级手术间菌落数≤5cfu/皿，千级≤10cfu/皿），连台手术间隔15分钟进行动态消毒（使用过氧化氢雾化）。手术结束后，对地面、器械车等表面用含氯消毒液（500mg/L）擦拭，感染手术（如开放性结核）术后使用2000mg/L含氯消毒液，作用30分钟后再清洁。

3.人员无菌要求：手术人员刷手遵循“七步洗手法”，刷手时间≥5分钟，范围至肘上10cm，使用抗菌皂液（如葡萄糖酸氯己定）。穿无菌衣后，背部、腰部以下、肩部以上视为有菌区域，不可接触；戴无菌手套时，手不可触及手套外侧面，接触无菌物品需用无菌持物钳。

（二）器械与物品管理

1.灭菌与监测：耐高温高压器械（如手术剪）采用压力蒸汽灭菌（134℃，4分钟），不耐高温器械（如腔镜镜头）使用低温等离子灭菌（过氧化氢浓度8mg/L，时间55分钟）。每批次灭菌需进行物理监测（记录温度、压力）、化学监测（指示卡变色）、生物监测（每周1次，使用嗜热脂肪杆菌芽孢），不合格批