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慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭应用呼吸兴奋药护理个案

一、患者基本情况与病情概述

患者信息：男性，72岁，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴呼吸困难5天”入院。

既往史：慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史20年，长期规律吸入噻托溴铵粉雾剂，未戒烟；高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制可；否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压145/90mmHg，血氧饱和度（SpO?）82%（未吸氧状态）。神志嗜睡，球结膜水肿，桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音，心率112次/分，律齐，双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaCO?85mmHg，PaO?48mmHg，HCO??32mmol/L，BE+5mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒代偿。血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比88%。胸部CT：双肺慢性支气管炎、肺气肿改变，双下肺感染性病变。

入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病（嗜睡期）、高血压病2级（很高危）。

二、呼吸兴奋药的应用指征与药物选择

（一）应用指征

患者存在明确的Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO?＞50mmHg，PaO?＜60mmHg），且出现肺性脑病早期表现（嗜睡），经积极氧疗（低流量吸氧3L/min）、抗感染、平喘、祛痰等治疗后，意识障碍无改善，PaCO?持续升高（入院后复查血气PaCO?92mmHg）。此时，在保持气道通畅的前提下，应用呼吸兴奋药可刺激呼吸中枢，增加通气量，改善CO?潴留，为后续治疗争取时间。

（二）药物选择

临床常用呼吸兴奋药包括尼可刹米、洛贝林、多沙普仑等。结合患者病情，选择尼可刹米作为治疗药物，理由如下：

作用机制：直接兴奋延髓呼吸中枢，也可通过刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，提高呼吸中枢对CO?的敏感性，使呼吸加深加快，通气量增加。

药代动力学：静脉注射后迅速分布至全身，作用时间短暂，一次静脉注射仅维持5～10分钟，需持续静脉滴注维持疗效。

适用人群：适用于各种原因引起的中枢性呼吸抑制，尤其对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病患者，在气道通畅的前提下短期应用可改善通气。

三、用药过程中的护理措施

（一）用药前评估

病情评估：详细评估患者意识状态、呼吸频率、节律、深度，监测生命体征及SpO?，复查血气分析，明确呼吸衰竭类型及严重程度。同时评估气道通畅情况，确保痰液已充分引流，避免因气道阻塞导致呼吸兴奋药效果不佳或加重呼吸肌疲劳。

药物评估：核对尼可刹米的剂量、有效期、药物性状，确认无变质、浑浊等情况。了解药物的药理作用、常见不良反应及禁忌证，如抽搐、惊厥、心律失常等。

患者及家属评估：向患者及家属解释应用呼吸兴奋药的目的、必要性、可能出现的不良反应及注意事项，缓解其紧张情绪，取得配合。

（二）用药时监测

给药方式：遵医嘱给予尼可刹米0.375g加入5%葡萄糖注射液250ml中缓慢静脉滴注，初始滴速为10～15滴/分，根据患者反应调整。

生命体征监测：持续心电监护，密切监测心率、心律、血压、呼吸频率、节律及SpO?变化，每15～30分钟记录一次。若呼吸频率＞30次/分或＜10次/分、心率＞130次/分或出现心律失常，应及时报告医生调整滴速或停药。

意识状态监测：观察患者意识状态变化，如嗜睡是否改善、有无烦躁不安、抽搐等。若患者由嗜睡转为烦躁，可能提示CO?潴留改善，但需警惕过度兴奋导致氧耗增加；若出现抽搐、惊厥，应立即停药并遵医嘱给予镇静处理。

血气分析监测：用药后1～2小时复查血气分析，评估PaCO?、PaO?、pH等指标变化，根据结果调整治疗方案。

（三）用药后观察

疗效观察：观察患者呼吸困难是否缓解，呼吸频率、节律是否恢复正常，SpO?是否升高，意识状态是否改善。若用药后2～4小时症状无明显缓解，应及时报告医生，考虑调整治疗方案（如无创或有创机械通气）。

不良反应观察：

中枢神经系统：密切观察有无烦躁、失眠、震颤、抽搐、惊厥等症状，一旦出现，立即减慢滴速或停药，并遵医嘱给予地西泮等镇静药物。

心血管系统：监测心率、心律及血压变化，注意有无心悸、胸闷、心律失常等不良反应，如出现严重心律失常，应立即停药并进行相应处理。

消化系统：观察有无恶心、呕吐、腹痛等症状，一般较轻微，无需特殊处理，若症状明显，可遵医嘱给予对症治疗。

四、药物疗效与不良反应观察

（一）药物疗效

用药后1小时，患者意识逐渐清醒，能简单应答，呼吸频率降至22次/分，SpO?升至88%（低流量吸氧3L/min）。用药后4小时复查血气分析：pH7.35，PaCO?72mmHg，PaO?