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肝内外胆管结石护理个案

一、患者基本情况

患者信息：

姓名：张XX，性别：女，年龄：56岁，职业：退休教师，婚姻状况：已婚。

主诉：反复右上腹疼痛伴发热、黄疸10年，加重3天。

现病史：患者10年前无明显诱因出现右上腹持续性胀痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐，无畏寒、发热，未予重视。此后症状反复发作，每年约2-3次，多在进食油腻食物后诱发，曾于当地医院诊断为“胆囊炎、胆囊结石”，予抗感染、解痉止痛治疗后缓解。3天前患者因进食油炸食品后再次出现右上腹剧烈疼痛，伴寒战、高热（体温最高达39.5℃）、皮肤巩膜黄染，尿色加深呈浓茶色，大便颜色变浅，遂至我院急诊就诊。

既往史：高血压病史8年，规律服用硝苯地平缓释片（20mgqd），血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史；否认药物过敏史。

入院查体：

T：39.2℃，P：110次/分，R：22次/分，BP：140/90mmHg，体重：65kg。

神志清楚，急性病容，皮肤巩膜明显黄染，右上腹压痛（+）、反跳痛（+），Murphy征（+），肝区叩击痛（+），移动性浊音（-），肠鸣音减弱。

辅助检查：

血常规：白细胞计数（WBC）15.6×10?/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）92.3%，血红蛋白（Hb）120g/L，血小板计数（PLT）210×10?/L。

肝功能：总胆红素（TBIL）120μmol/L，直接胆红素（DBIL）85μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）350U/L，谷草转氨酶（AST）280U/L，碱性磷酸酶（ALP）420U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）560U/L。

腹部超声：胆囊增大，壁增厚毛糙，腔内可见多个强回声光团，最大直径约1.5cm，后方伴声影，肝内外胆管扩张，胆总管上段直径约1.2cm，下段可见一强回声光团，直径约1.0cm，后方伴声影。

腹部CT：肝内外胆管扩张，胆总管下段结石，胆囊结石伴胆囊炎，肝脏未见明显占位性病变。

诊断：

肝内外胆管结石伴胆管炎；

胆囊结石伴急性胆囊炎；

梗阻性黄疸；

高血压病2级（中危）。

治疗方案：

急诊行“腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流术”；

术后予抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠2.0gq8h）、保肝（多烯磷脂酰胆碱465mgqd）、抑酸（奥美拉唑40mgqd）、营养支持等治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：患者主诉右上腹剧烈疼痛，NRS评分8分（0-10分制），疼痛与结石梗阻、胆道痉挛及炎症刺激有关。

体温：高热（39.2℃），与胆道感染、细菌毒素吸收有关。

黄疸：皮肤巩膜黄染，尿色加深，大便颜色变浅，与胆管结石梗阻导致胆汁排泄障碍有关。

营养状况：患者因反复腹痛、恶心呕吐，进食减少，近10年体重下降约5kg，血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），提示轻度营养不良。

循环功能：心率110次/分，血压140/90mmHg，与疼痛、高热导致交感神经兴奋有关。

（二）心理社会评估

患者因长期受疾病困扰，加之此次症状加重伴黄疸，担心病情恶化及手术风险，表现为焦虑、紧张，对术后恢复及生活质量存在担忧。家属对患者病情重视，能提供良好的情感支持，但对疾病相关知识及术后护理了解不足。

（三）疾病认知评估

患者及家属对肝内外胆管结石的病因、诱发因素、治疗方案及术后注意事项了解较少，缺乏饮食管理及自我监测的相关知识。

三、护理问题

根据护理评估，确定以下护理问题：

急性疼痛：与胆道结石梗阻、痉挛及炎症刺激有关。

体温过高：与胆道感染、细菌毒素吸收有关。

体液不足风险：与高热、呕吐导致水分丢失及进食减少有关。

营养失调：低于机体需要量：与腹痛、恶心呕吐导致进食减少及胆道梗阻影响消化吸收有关。

焦虑：与担心病情恶化、手术风险及预后有关。

知识缺乏：缺乏肝内外胆管结石的病因、治疗及术后护理相关知识。

潜在并发症：胆道出血、胆瘘、肝功能衰竭、感染性休克等。

四、护理措施

（一）术前护理措施

疼痛管理

卧床休息，取半卧位，减轻腹壁张力，缓解疼痛。

遵医嘱予解痉止痛药（山莨菪碱10mgimst），观察用药后疼痛缓解情况，记录NRS评分变化。

避免进食油腻食物，减少胆道刺激。

高热护理

物理降温：予温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），每4小时测量体温1次，记录体温变化。

药物降温：体温超过38.5℃时，遵医嘱予布洛芬混悬液10mlpost，观察降温效果及有无出汗过多导致虚脱。

保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。

体液管理

遵医嘱予静脉补液（生理盐水500ml+维生素C2.0givgttst），补充水分及电解质，维持体液平衡。

记录24小时出入量，观察尿量、尿色变化，评估脱水情况。

营养支持

予清淡、易消化的流质饮食（如米汤、藕粉等），避