肛瘘护理诊断护理个案.docVIP

复杂性肛瘘合并糖尿病患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“反复肛周肿痛伴流脓10年，加重1周”入院。患者10年前无明显诱因出现肛周肿痛，自行破溃后流出少量脓性分泌物，症状缓解，但此后反复发作，每年约2-3次。1周前，患者肛周再次出现明显肿痛，伴发热（体温最高38.5℃），自行口服抗生素效果不佳，遂来我院就诊。

既往史：患者有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次），血糖控制情况不佳，空腹血糖波动在8-10mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。

入院查体：体温38.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可。肛周检查：截石位3点、7点、11点可见外口，挤压时有脓性分泌物溢出，肛门指检可触及多个条索状硬结通向直肠，直肠黏膜光滑，未触及明显肿块，指套退出无染血。

辅助检查：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，提示感染。

血糖：空腹血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。

肛周MRI：提示复杂性肛瘘，存在多个内口及支管，累及肛门括约肌。

诊断：1.复杂性肛瘘（高位、多支管）；2.2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者肛周疼痛明显，VAS评分7分，影响睡眠及日常活动。疼痛主要由于肛瘘急性感染、局