颅内血肿30ml首要护理个案.docVIP

右侧基底节区脑出血（30ml）合并高血压患者个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2小时

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制不佳（波动于150-170/90-100mmHg）。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

入院查体：

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP165/105mmHg。

神经系统：嗜睡状态，GCS评分13分（E3V4M6）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级。左侧巴氏征阳性。

其他：心肺腹查体未见明显异常。

辅助检查：

头颅CT（入院时）：右侧基底节区可见团片状高密度影，边界清，大小约3.5cm×2.5cm×2.0cm，周围可见水肿带，中线结构向左侧偏移约0.5cm。脑室系统未见明显扩张。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖均未见明显异常。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：嗜睡，对言语刺激有反应，但反应迟钝，需反复呼唤。

生命体征：血压偏高，心率、呼吸、体温基本正常。

神经功能：存在左侧中枢性面瘫、左侧肢体偏瘫及言语障碍。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，存在吞咽困难