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肺水肿病人的护理查房

一、病例汇报

（一）基本信息

患者男性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴呼吸困难2小时”入院。患者5年前诊断为“冠心病、心力衰竭”，长期规律服用“阿司匹林、美托洛尔、螺内酯”等药物，症状控制尚可。2小时前，患者于夜间睡眠时突然出现胸闷、气促加重，端坐呼吸，伴咳嗽、咳粉红色泡沫痰，无胸痛、晕厥，遂急诊入院。

（二）入院查体

生命体征：体温36.8℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压160/95mmHg，血氧饱和度（SpO?）85%（未吸氧状态）。

一般情况：神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张。

肺部：双肺满布湿啰音及哮鸣音，以双肺底为著。

心脏：心界向左下扩大，心率120次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律。

腹部：肝肋下2cm，质软，有压痛，移动性浊音阴性。

下肢：双下肢轻度凹陷性水肿。

（三）辅助检查

血常规：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白130g/L，血小板150×10?/L。

生化检查：血肌酐120μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。

心肌酶谱：肌酸激酶（CK）150U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）10U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml。

BNP：3500pg/ml（正常100pg/ml）。

心电图：窦性心动过速，ST-T段改变（V1-V5导联ST段压低0.1-0.2mV）。

胸部X线：双肺门影增大，双肺纹理增多、增粗，呈“蝴蝶翼”样改变，提示肺水肿。

（四）诊断与治疗

诊断：1.急性左心衰竭；2.冠心病；3.心功能Ⅳ级（NYHA分级）。

治疗：立即给予高流量吸氧（6-8L/min），吗啡3mg静脉注射，呋塞米20mg静脉注射，硝酸甘油5μg/min静脉泵入，西地兰0.2mg静脉注射，以及抗感染、营养支持等治疗。

二、护理评估

（一）健康史评估

既往史：患者有5年冠心病病史，长期服药治疗，无高血压、糖尿病病史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

家族史：父亲有冠心病病史，母亲健康。

生活习惯：患者吸烟30年，每日20支，已戒烟5年；饮酒少量，无其他不良嗜好。

（二）身体评估

呼吸系统：患者呼吸困难明显，端坐呼吸，呼吸频率30次/分，双肺满布湿啰音及哮鸣音，SpO?85%（未吸氧）。

循环系统：心率120次/分，血压160/95mmHg，心尖部可闻及舒张期奔马律，颈静脉怒张，双下肢轻度水肿。

神经系统：神志清楚，精神紧张，焦虑不安。

消化系统：肝肋下2cm，有压痛，无恶心、呕吐。

（三）心理社会评估

患者因病情突然加重，出现呼吸困难、濒死感，心理上极度恐惧、焦虑。家属对患者病情担忧，希望得到有效的治疗和护理。

三、护理问题

气体交换受损：与肺水肿导致肺通气/换气功能障碍有关。

体液过多：与心力衰竭导致水钠潴留有关。

焦虑：与呼吸困难、病情危重有关。

活动无耐力：与心功能不全、呼吸困难有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、水肿有关。

知识缺乏：与对疾病的认知不足、缺乏自我护理知识有关。

四、护理措施

（一）气体交换受损的护理

体位护理：协助患者取端坐位，双腿下垂，以减少回心血量，减轻肺部淤血。

氧疗护理：给予高流量吸氧（6-8L/min），必要时面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气。密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及SpO?变化，根据病情调整氧流量。

病情观察：密切观察患者的意识状态、面色、口唇发绀情况，以及咳嗽、咳痰的性质、量和颜色。记录24小时出入量，尤其是尿量的变化。

用药护理：遵医嘱给予吗啡、呋塞米、硝酸甘油等药物治疗，观察药物的疗效和不良反应。如吗啡可引起呼吸抑制、低血压等，应密切观察患者的呼吸、血压变化；呋塞米可导致电解质紊乱，应定期监测血钾、血钠等指标。

（二）体液过多的护理

饮食护理：给予低盐、低脂、易消化饮食，限制钠盐摄入（每日5g），避免进食含钠高的食物，如咸菜、腌制品等。

输液护理：严格控制输液速度和输液量，避免加重心脏负担。一般输液速度为20-30滴/分，每日输液量根据患者的病情和尿量进行调整。

水肿护理：观察患者水肿的部位、程度及变化，每日测量体重、腹围，记录24小时出入量。保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损，防止感染。

用药护理：遵医嘱给予利尿剂治疗，如呋塞米、螺内酯等，观察药物的疗效和不良反应。如利尿剂可导致电解质紊乱，应定期监测血钾、血钠等指标，必要时补充电解质。

（三）焦虑的护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心的感受，向患者及家属解释病情和治疗方案，减轻患者的恐惧和焦虑。

环境护理：保持病房安静、整洁、舒适，减少不良刺激。避免在患者面前讨论病情，以免加重患者的心理负担。

放松训练：指导患者进行深呼吸、放松肌肉等训