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股骨近端防旋髓内钉（PFNA）术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息

患者：李XX，女，78岁，因“不慎摔倒致左髋部疼痛、活动受限2小时”于2025年12月18日入院。

现病史

患者2小时前在家中行走时不慎滑倒，左侧臀部着地，当即感左髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，伴左下肢活动受限。家属急送我院急诊，行X线检查示“左股骨粗隆间骨折（Evans-JensenII型）”，遂以“左股骨粗隆间骨折”收入骨科病房。

既往史

高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史10年，皮下注射胰岛素（甘精胰岛素12Uqn），空腹血糖控制在6-7mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。

入院查体

T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神可，左髋部肿胀、压痛明显，左下肢呈外旋畸形（约60°），短缩约2cm，左髋关节主动及被动活动均受限，左下肢末梢血运、感觉正常，足背动脉搏动可触及。

辅助检查

X线：左股骨粗隆间骨折，骨折线累及粗隆间，移位明显。

血常规：Hb112g/L，WBC6.8×10?/L，PLT210×10?/L。

生化：空腹血糖6.5mmol/L，肝肾功能正常，电解质正常。

凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05。

治疗经过

入院后完善术前检查，于2025年12月20日在全麻下行“左股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术”，手术过程顺利，术中出血约200ml，未输血。术后安返病房，予心电监护、吸氧，静脉输注头孢呋辛钠预防感染，低分子肝素钙抗凝，补液等治疗。术后第1天拔除尿管，患者可自主排尿；术后第2天复查X线示骨折复位良好，内固定位置佳。

二、护理评估

（一）生理功能评估

生命体征

术后第3天（查房当日）：T36.7℃，P76次/分，R18次/分，BP130/82mmHg，SpO?98%（未吸氧）。生命体征平稳，无发热、心律失常等异常。

疼痛评估

采用**数字评分法（NRS）**评估：患者左髋部疼痛评分为3分（轻度疼痛），活动时疼痛加重至5分，休息后可缓解。目前遵医嘱口服塞来昔布胶囊（200mgbid）镇痛，效果可。

伤口及引流情况

左髋部手术切口长约5cm，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、硬结。术后未放置引流管，切口愈合良好。

肢体功能评估

左下肢：末梢血运良好（足背动脉搏动有力，皮肤温度正常），感觉正常，足趾活动自如。左髋关节被动活动时患者诉轻微疼痛，主动活动受限（因疼痛不敢活动）。

肌力：左下肢股四头肌肌力3级，胫前肌、腓肠肌肌力4级（因疼痛影响主动收缩）。

饮食与营养

患者术后第1天开始进食流质饮食，逐渐过渡至半流质，目前可进食软食，食欲一般，每日进食量约为术前的70%。因担心活动影响骨折愈合，活动量少，胃肠蠕动较慢，偶有腹胀。

排泄功能

术后第1天拔除尿管后，自主排尿正常，无尿频、尿急、尿痛。术后第2天排便1次，质软，目前排便规律（每1-2天1次）。

睡眠情况

夜间因疼痛及体位不适，睡眠质量一般，每晚睡眠时间约5-6小时，需遵医嘱口服唑吡坦片（5mgqn）辅助睡眠。

（二）心理社会评估

患者为老年女性，子女均在外地工作，由老伴照顾。因突然受伤导致活动受限，担心术后恢复不佳影响生活质量，存在焦虑情绪（汉密尔顿焦虑量表评分12分，轻度焦虑）。对术后康复锻炼知识了解不足，担心活动导致骨折移位，表现为不敢主动活动。

（三）护理问题梳理

根据评估结果，目前存在的主要护理问题如下：

疼痛：与手术创伤、骨折未愈合有关。

躯体活动障碍：与骨折、疼痛、术后康复知识缺乏有关。

焦虑：与担心术后恢复及生活质量有关。

知识缺乏：缺乏PFNA术后康复锻炼及自我护理知识。

潜在并发症：深静脉血栓（DVT）、肺部感染、压疮等。

三、护理措施及效果评价

（一）疼痛管理

护理措施：

药物镇痛：遵医嘱按时给予塞来昔布胶囊，观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适、头晕等），患者未出现不良反应。

非药物镇痛：

指导患者采取舒适体位（如仰卧位时在患肢下方垫软枕，使髋关节轻度屈曲，减轻肌肉牵拉）；

转移注意力：鼓励患者听音乐、与家属聊天，缓解疼痛注意力；

冷敷：术后48小时内给予左髋部冷敷，每次15-20分钟，每日3次，减轻局部肿胀及疼痛（术后48小时后改为热敷，促进血液循环）。

效果评价：患者疼痛评分由术后第1天的5分降至目前的3分，活动时疼痛可控制在5分以内，自述疼痛可耐受。

（二）躯体活动障碍护理

护理措施：

体位管理：

术后平卧时，在左下肢外侧放置梯形枕，保持患肢外展中立位（外展15-30°），避免内收、内旋（防止内固定移位）；

翻身时协助患者轴式翻身（保持躯干与患肢一致），