颈椎畸形病患者护理个案.docVIP

颈椎畸形合并脊髓压迫患者个案护理

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“进行性四肢麻木无力伴行走不稳3年，加重1个月”入院。患者自幼发现颈椎外观异常，未予重视。近3年逐渐出现双下肢麻木、行走踩棉感，近1个月症状明显加重，伴双手精细动作障碍，无法完成扣纽扣、系鞋带等动作。

体格检查：颈椎生理曲度消失，呈“S”形侧弯畸形，C4-C6棘突压痛明显。双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，四肢腱反射亢进，双侧霍夫曼征（+），双侧巴宾斯基征（+）。

影像学检查：颈椎X线片示颈椎侧弯畸形，C4-C6椎体融合，椎管狭窄；颈椎MRI示C4-C6水平脊髓受压变性，T2WI呈高信号。

诊断：先天性颈椎畸形（Klippel-Feil综合征）合并脊髓型颈椎病。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，四肢肌张力增高，行走呈痉挛步态。

感觉功能：四肢痛觉、触觉减退，以双手及双足末端明显。

反射功能：四肢腱反射亢进，病理征阳性。

日常生活能力：Barthel指数评分50分，属于中度依赖，主要依赖他人协助完成进食、穿衣、洗漱等活动。

（二）心理社会评估

患者因疾病导致生活质量下降，出现焦虑、抑郁情绪，担心术后恢复情况及预后。家庭支持系统良好，家属对患者关心照顾，但对疾病相关知识了解不足。

三、护理问题

躯体移动障碍：与颈椎畸形导致脊髓受压、四肢肌力下降有关。

感知觉紊乱：与脊髓受压导致