规范护理记录个案.docVIP

一例老年慢性阻塞性肺疾病患者规范护理记录个案护理报告

一、病例基本资料

患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”于2025年10月12日入院。既往有**慢性阻塞性肺疾病（COPD）**病史10年，长期规律吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂；高血压病史15年，口服硝苯地平控释片，血压控制可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态）。肺部听诊双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音；胸部CT示双肺肺气肿改变，右下肺感染。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、右下肺炎、高血压病2级（很高危）。

二、护理评估与问题识别

（一）入院时全面评估

生理功能评估

呼吸系统：咳嗽频繁，咳黄色黏痰，量约50ml/日，不易咳出；活动后气促明显，平地行走50米即需休息；SpO?波动于86%~89%（未吸氧）。

循环系统：心率偏快，双下肢无水肿，血压控制稳定。

营养与代谢：身高170cm，体重52kg，BMI17.8（轻度营养不良）；食欲差，近3天每日进食量约为平日的1/2。

排泄功能：大便3日未解，自述腹胀；小便正常。

心理与社会评估

心理状态：因病情反复、担心治疗效果，出现焦虑情绪，夜间入睡困难。

社会支持：独居，子女每周探望1次；对COPD