吻合口瘘修补术术后护理个案.docVIP

胃癌根治术后吻合口瘘修补术个案护理

一、病例介绍

患者男性，62岁，因“胃癌根治术后10天，发热伴腹痛3天”入院。患者10天前在外院行“腹腔镜下远端胃癌根治术（D2淋巴结清扫）+BillrothII式吻合术”，术后恢复顺利，于术后第7天拔除胃管并开始流质饮食。3天前患者无明显诱因出现发热，体温最高达38.8℃，伴上腹部持续性胀痛，进食后加重，伴恶心、呕吐胃内容物，无呕血及黑便。查体：体温38.2℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。神志清楚，急性病容，腹稍膨隆，上腹部压痛明显，反跳痛可疑，肠鸣音减弱。实验室检查：白细胞计数15.6×10^9/L，中性粒细胞百分比89.2%，C反应蛋白128mg/L。腹部CT提示：胃空肠吻合口周围见混杂密度影，伴气体及液体积聚，考虑吻合口瘘伴局部脓肿形成。入院诊断：胃癌根治术后吻合口瘘，局限性腹膜炎。

二、治疗经过

患者入院后立即禁食水，持续胃肠减压，静脉输注广谱抗生素（亚胺培南西司他丁钠）抗感染，同时予肠外营养支持（卡文三腔袋）。入院后第2天，在全麻下行“剖腹探查+吻合口瘘修补术+腹腔冲洗引流术”。术中见吻合口后壁约0.5cm瘘口，周围组织水肿、质脆，腹腔内约200ml淡黄色浑浊渗液，大网膜及周围组织包裹形成局限性脓肿。手术过程：彻底清除腹腔内脓液及坏死组织，用大量生理盐水及甲硝唑溶液冲洗腹腔至冲洗液清亮，修剪瘘口边缘至新鲜组织，用3-0可吸收线间断缝合修补瘘口，于吻合口旁及盆腔分别放置腹腔引流管2根。术后返回ICU监护治疗，继续予禁食水、胃肠减压、抗感染、肠外营养支持及对症治疗。术后第5天，患者体温恢复正常，腹腔引流液逐渐减少、变清，予拔除盆腔引流管；术后第7天，拔除胃肠减压管，开始经口少量饮水；术后第10天，开始流质饮食，并逐渐过渡至半流质饮食；术后第14天，拔除腹腔引流管，患者无腹痛、发热等不适，进食半流质饮食后无腹胀、呕吐，复查血常规及C反应蛋白均恢复正常，予办理出院。

三、护理评估

（一）术前护理评估

生理功能评估

生命体征：体温38.2℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，提示存在感染及炎症反应。

营养状况：患者术后10天，因吻合口瘘导致禁食水3天，体重较术前下降约3kg，血清白蛋白28g/L，提示存在中度营养不良。

疼痛评估：患者上腹部持续性胀痛，疼痛数字评分法（NRS）评分为6分，影响睡眠及休息。

管道情况：患者留置胃肠减压管1根，引流液为墨绿色胃液，量约200ml/天；无其他引流管道。

心理社会评估

患者因胃癌术后再次出现并发症，需要二次手术治疗，担心手术效果及预后，同时对医疗费用存在顾虑，表现为焦虑、紧张，情绪低落，与医护人员沟通时语速较快，反复询问病情及治疗方案。

（二）术后护理评估

生理功能评估

生命体征：术后返回ICU时，体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压115/70mmHg，经对症处理后逐渐平稳。

伤口及引流情况：腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液；腹腔引流管2根，引流液为淡红色血性液体，量约300ml/天；盆腔引流管1根，引流液为淡黄色清亮液体，量约100ml/天。

营养状况：术后继续予肠外营养支持，血清白蛋白逐渐升高至32g/L。

疼痛评估：术后切口疼痛，NRS评分为7分，予镇痛泵持续输注（舒芬太尼）后，疼痛缓解至NRS评分为3分。

心理社会评估

患者术后因身体不适及对病情的担忧，仍存在焦虑情绪，但经过医护人员的耐心解释及心理疏导，患者情绪逐渐稳定，能够积极配合治疗及护理。

四、护理问题及护理措施

（一）术前护理问题及措施

体温过高：与吻合口瘘导致的腹腔感染有关。

护理措施：

密切监测体温变化，每4小时测量1次体温，并记录于体温单上。

体温超过38.5℃时，予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头及腋窝等部位，避免使用酒精擦浴，防止刺激皮肤。

遵医嘱予静脉输注抗生素，观察药物疗效及不良反应，如有无皮疹、恶心、呕吐等。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进毒素排出。

保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度控制在50-60%。

疼痛：与腹腔感染及炎症刺激有关。

护理措施：

评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，采用NRS评分法进行评分，并记录。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

遵医嘱予止痛药物，如盐酸哌替啶50mg肌内注射，观察药物疗效及不良反应，如有无呼吸抑制、恶心、呕吐等。

采用非药物止痛方法，如听音乐、看电视、与家属聊天等，分散患者注意力，缓解疼痛。

焦虑：与担心手术效果及预后有关。

护理措施：

主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉求，了解患者的心理状态。

向患者及家属详细解释吻合口瘘的原因、治疗方法及预后，介绍成功案例，增强患者的