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外伤病人抢救护理记录

一、基本信息

患者姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

就诊时间：[YYYY年MM月DD日HH:MM]

病历号：[XXXXXX]

联系电话：[XXXXXXXXXXX]

受伤原因：[交通事故/高处坠落/暴力伤害/其他]

受伤部位：[头部/胸部/腹部/四肢/多部位复合伤]

意识状态：[清醒/嗜睡/昏迷（格拉斯哥评分：[X]分）]

生命体征：

体温：[XX.X℃]

脉搏：[XX次/分]

呼吸：[XX次/分]

血压：[XX/XXmmHg]

血氧饱和度：[XX%]

二、抢救过程记录

（一）紧急评估与初步处理（[开始时间]-[结束时间]）

快速评估：立即进行ABCDE评估（气道、呼吸、循环、神经功能、暴露与环境控制）。发现患者[具体问题，如：口腔内有呕吐物，气道梗阻；胸廓畸形，呼吸浅快；面色苍白，四肢湿冷；瞳孔不等大，对光反射迟钝]。

气道管理：迅速清除口腔异物，予[仰头抬颏法/托下颌法]开放气道，必要时使用[口咽通气管/鼻咽通气管]，连接简易呼吸器辅助呼吸，氧流量[XXL/min]。

呼吸支持：观察胸廓起伏，听诊双肺呼吸音，发现[具体异常，如：左侧呼吸音减弱，右侧可闻及湿啰音]。立即行[胸腔闭式引流/气管插管]，呼吸机参数设置为[模式：XX，潮气量：XXml，呼吸频率：XX次/分，PEEP：XXcmH?O]。

循环支持：建立[1/2]条静脉通路（[部位：肘正中静脉/颈内静脉]），快速输注[生理盐水/林格液][XXXml]，同时抽血送检血常规、凝血功能、生化指标、血型等。监测心率、血压变化，若血压持续偏低（90/60mmHg），予[多巴胺/去甲肾上腺素][XXμg/(kg·min)]静脉泵入，维持平均动脉压≥65mmHg。

止血处理：对活动性出血部位（如[头部/四肢]）进行[压迫止血/止血带止血]，记录止血带使用时间（[开始时间]），每[XX]分钟放松[XX]分钟。

（二）进一步检查与诊断（[开始时间]-[结束时间]）

影像学检查：急查[头颅CT/胸部CT/腹部超声/四肢X线]，结果提示[具体损伤，如：硬膜外血肿；肋骨骨折伴血气胸；肝破裂；股骨骨折]。

实验室检查：血常规示血红蛋白[XXg/L]，血小板[XX×10?/L]；凝血功能示PT[XXs]，APTT[XXs]；生化示血钾[XXmmol/L]，血钠[XXmmol/L]，血糖[XXmmol/L]；血型[A型/Rh阳性]。

诊断：结合病史、体征及辅助检查，初步诊断为[具体诊断，如：重型颅脑损伤；多发肋骨骨折；创伤性休克；腹腔脏器破裂]。

（三）专科处理与病情观察（[开始时间]-[结束时间]）

专科干预：请[神经外科/胸外科/普外科/骨科]会诊，根据会诊意见，予[开颅血肿清除术/胸腔镜探查术/剖腹探查术/骨折复位内固定术]，手术时间[开始时间]-[结束时间]，术中出血[XXXml]，输注红细胞[XXU]，血浆[XXml]。

病情监测：持续心电监护，密切观察意识、瞳孔、生命体征变化。记录每小时尿量（[XXml/h]），评估组织灌注情况。发现[具体病情变化，如：意识由嗜睡转为昏迷，瞳孔直径左侧5mm，右侧3mm，对光反射消失；血压下降至80/50mmHg，心率加快至130次/分]，立即报告医生，调整治疗方案。

并发症预防：予[抗生素/质子泵抑制剂/抗凝药物]预防感染、应激性溃疡、深静脉血栓等并发症。定时翻身、拍背，预防压疮。

三、护理措施执行记录

（一）基础护理

体位护理：根据病情采取[平卧位/头高足低位/半坐卧位]，床头抬高[XX°]，保持呼吸道通畅。

皮肤护理：检查全身皮肤，发现[具体情况，如：骶尾部皮肤发红，Ⅰ期压疮]，予气垫床减压，每[XX]小时翻身1次，局部涂抹[润肤剂/压疮膏]。

口腔护理：每日[2/3]次，使用[生理盐水/氯己定溶液]清洁口腔，防止口腔感染。

导尿护理：留置导尿管，记录尿量、颜色、性状，每日更换尿袋，尿道口消毒[2]次。

（二）用药护理

药物名称：[药物1]，剂量[XXmg]，途径[静脉注射/静脉滴注]，时间[YYYY年MM月DD日HH:MM]，效果[有效/无效，如：血压升至100/60mmHg]。

药物名称：[药物2]，剂量[XXml]，途径[静脉泵入]，速度[XXml/h]，时间[YYYY年MM月DD日HH:MM]-[YYYY年MM月DD日HH:MM]，不良反应[无/有，如：恶心、呕吐]。

药物名称：[药物3]，剂量[XXg]，途径[静脉滴注]，时间[YYYY年MM月DD日HH:MM]，注意事项[避光/限速]。

（三）病情观察与记录

意识状态：[清醒/嗜睡/昏迷]，格拉斯哥评分由[X]分升至/降至[X]分。

生命体征：每[XX]分钟监测1次，记录体温、脉搏、呼