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肺部磨玻璃影术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某

性别：女

年龄：52岁

入院时间：2025年12月15日

主诉：体检发现右肺上叶磨玻璃结节1月余，为进一步治疗入院。

现病史：患者1月前体检行胸部CT检查提示右肺上叶尖段见一磨玻璃结节，大小约8mm×6mm，边界欠清，内见小空泡征。患者无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等不适症状。为明确诊断及治疗，遂来我院就诊，门诊以“右肺上叶磨玻璃结节性质待查”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。

家族史：否认家族性肿瘤病史。

体格检查：

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。

浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

四肢：四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

胸部CT（2025年11月10日，外院）：右肺上叶尖段见一磨玻璃结节，大小约8mm×6mm，边界欠清，内见小空泡征，考虑早期肺癌可能。

胸部增强CT（2025年12月16日，我院）：右肺上叶尖段磨玻璃结节，增强后无明显强化，考虑原位腺癌或微浸润腺癌可能性大。

肿瘤标志物（2025年12月16日，我院）：癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）均在正常范围内。

血常规（2025年12月16日，我院）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白125g/L，血小板计数200×10?/L。

肝肾功能（2025年12月16日，我院）：谷丙转氨酶（ALT）25U/L，谷草转氨酶（AST）20U/L，肌酐（Cr）65μmol/L，尿素氮（BUN）5.0mmol/L。

凝血功能（2025年12月16日，我院）：凝血酶原时间（PT）12.0秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.0秒，国际标准化比值（INR）1.0。

手术情况：

手术时间：2025年12月18日

手术方式：胸腔镜下右肺上叶楔形切除术+纵隔淋巴结采样术

术中所见：右肺上叶尖段见一磨玻璃结节，大小约8mm×6mm，边界欠清，内见小空泡征，与周围组织无明显粘连。纵隔淋巴结无明显肿大。

术后病理：（右肺上叶）微浸润腺癌，肿瘤大小约8mm×6mm，未见脉管癌栓及神经侵犯，切缘阴性。纵隔淋巴结（0/3）未见癌转移。

术后诊断：

右肺上叶微浸润腺癌（pT1aN0M0，ⅠA1期）

二、护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。术后第1天，体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg。术后第2天，体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压120/75mmHg。生命体征基本平稳。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后返回病房时疼痛评分为4分，术后第1天疼痛评分为3分，术后第2天疼痛评分为2分。患者主诉伤口处有轻微疼痛，可忍受，不影响睡眠。

呼吸功能评估：患者术后返回病房时，呼吸频率20次/分，节律规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。术后第1天，呼吸频率22次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。术后第2天，呼吸频率19次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。患者自主呼吸良好，无呼吸困难、胸闷、气促等症状。

循环功能评估：患者术后返回病房时，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。术后第1天，心率90次/分，律齐。术后第2天，心率80次/分，律齐。患者末梢循环良好，四肢温暖，皮肤颜色正常，无发绀、苍白等症状。

伤口及引流情况评估：患者术后伤口敷料清洁干燥，无渗血、渗液。胸腔闭式引流管通畅，引流液颜色为淡红色，术后第1天引流液量约150ml，术