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直肠EMR术后患者护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025120108

入院时间：2025年12月1日

诊断：直肠侧向发育型肿瘤（LST），直肠EMR术后

主诉：

患者因“体检发现直肠息肉1月余”入院，无腹痛、便血、排便习惯改变等症状。肠镜检查提示直肠距肛门8cm处可见一约2.5×3.0cm侧向发育型肿瘤，病理活检示绒毛状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。于2025年12月3日在全麻下行直肠内镜黏膜切除术（EMR），术后安返病房。

术后病情：

生命体征：T36.8℃，P72次/分，R18次/分，BP125/78mmHg，SPO?99%（未吸氧）。

伤口情况：肛门无渗血、渗液，肛周皮肤完整。

引流情况：术后未留置引流管，排便1次，为少量褐色软便，无鲜血或血块。

症状：偶感下腹部轻微胀痛，无恶心、呕吐，已排气。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后6小时内每30分钟监测一次，目前平稳，无发热、低血压等感染或出血征象。

疼痛评估：采用NRS评分法，患者主诉下腹胀痛评分为2分（轻度疼痛），可耐受。

肠道功能：术后6小时已排气，首次排便为褐色软便，提示肠道功能开始恢复；无便秘或腹泻。

营养状况：患者术前体重65kg，BMI23.1（正常范围），术后暂禁食，计划术后24小时过渡至流质饮食。

皮肤完整性：肛周皮肤清洁干燥，无红肿、破损；卧床期间骶尾部皮肤完整，无压疮风险（Braden评分22分）。

（二）心理社会评估

患者对EMR手术了解较少，担心术后复发或并发症，表现出轻度焦虑（HAMA焦虑量表评分11分）。

家属陪伴在旁，支持系统良好，但对术后护理知识（如饮食、活动）掌握不足。

三、护理问题及护理措施

基于评估结果，确定以下3个优先护理问题，并制定针对性措施：

护理问题

护理措施

目标

1.疼痛：与手术刺激、肠道痉挛有关

-指导患者取舒适体位（如屈膝侧卧位），避免腹部受压。

-遵医嘱予温水袋热敷下腹部（温度＜50℃），缓解痉挛。

-分散注意力：播放轻音乐、与家属聊天，降低疼痛感知。

术后24小时内疼痛NRS评分≤3分，患者无明显不适。

2.有出血的风险：与手术创面未完全愈合有关

-严密监测生命体征，重点观察血压、心率变化（如血压下降、心率加快提示可能出血）。

-观察排便性状：每次排便后查看颜色、量，若出现鲜血便、柏油样便立即报告医生。

-避免腹压增加：指导患者勿用力排便、咳嗽时按压腹部，术后24小时内避免剧烈活动。

术后72小时内无活动性出血（无鲜血便、血压稳定）。

3.知识缺乏：与对术后护理、康复知识不了解有关

-术后24小时内讲解饮食过渡方案：从流质（米汤、藕粉）→半流质（粥、烂面条）→软食（软饭、蒸蛋），避免辛辣、粗纤维食物。

-活动指导：术后6小时可床上翻身，24小时后下床缓慢活动（如散步），1周内避免久坐、提重物。

-发放《直肠EMR术后康复手册》，图文结合讲解注意事项。

患者及家属能复述饮食、活动要点，掌握出血、感染等并发症的识别方法。

四、重点护理观察内容

术后24-72小时是并发症高发期，需重点监测以下指标：

出血征象：

密切观察：排便颜色（鲜血便、黑便）、量（如一次排便超过100ml需警惕）；有无头晕、心慌、出冷汗等休克前期症状。

实验室指标：术后次日复查血常规，关注血红蛋白（Hb）变化（若Hb较术前下降＞20g/L，提示可能出血）。

感染征象：

体温监测：每日4次，若体温＞38.5℃，需排查切口感染或肠道感染。

血常规：关注白细胞计数（WBC＞10×10?/L提示感染）及中性粒细胞比例。

肠道功能恢复：

记录排气、排便时间及性状，若术后48小时未排气或出现腹胀加剧，需警惕肠道梗阻。

五、健康指导

（一）饮食指导（分阶段过渡）

术后24小时：流质饮食，如米汤、稀藕粉、菜汤（去渣），每次100-150ml，每日5-6次，避免牛奶、豆浆（易产气）。

术后1-3天：半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋羹、豆腐脑，保证蛋白质摄入（如鸡蛋、鱼肉泥）。

术后3-7天：软食，如软饭、煮软的蔬菜（冬瓜、南瓜）、水果泥（苹果、香蕉），避免芹菜、韭菜等粗纤维食物。

术后1周后：逐步恢复普食，忌辛辣、油炸、生冷食物，戒烟酒。

（二）活动指导

术后24小时内：床上活动（翻身、四肢伸展），避免下床；

术后24-48小时：下床缓慢行走（每次5-10分钟，每日3-4次），避免久站、久坐；

术后1周内：避免剧烈运动（如跑步、跳绳）、提重物（＞5kg）；

术后1个月：可恢复正常活动，但避免增加腹压的动作（如用力排便、咳嗽）。

（三）并发症识别指导

出血：若出现鲜血便、黑便、头晕、心慌，立即平卧并联系医生；

感染：若出现发热（＞38.5℃）、腹痛加剧、肛门流脓，及时就医；