腰椎间盘突出症病人术后护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症病人术后护理个案

一、病例介绍

患者张XX，男性，45岁，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰痛，伴左下肢放射痛，疼痛沿臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背，咳嗽、喷嚏时疼痛加剧，休息后可缓解。近1周来，患者腰痛及左下肢放射痛明显加重，行走困难，夜间无法平卧，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突间及左侧椎旁压痛明显，左侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，左下肢皮肤感觉减退，左足背伸肌力减弱（Ⅳ级）。腰椎MRI检查示：L4-L5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根。

诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5，左侧）。

治疗方案：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后第3天在全麻下行腰椎间盘突出症髓核摘除术。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者意识清醒，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。

伤口情况：手术切口位于L4-L5棘突间，长约5cm，敷料干燥，无渗血、渗液。

疼痛评估：患者主诉腰部伤口疼痛，疼痛评分（NRS）为6分，左下肢放射痛较术前明显减轻，疼痛评分（NRS）为2分。

肢体功能：左下肢皮肤感觉较术前有所恢复，左足背伸肌力仍为Ⅳ级。

排尿情况：术后留置导尿管，尿液清亮，尿量正常。

（二）心理评估

患者因担心术后恢复情况及疾病预后，存在焦虑情绪，表现为情绪紧张、睡眠质量差。

（三）社会评估

患者为公司职员，家庭经济状况良好，家属对患者的病情及护理较为关心，能积极配合治疗和护理。

三、术后护理问题及措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者术后疼痛评分（NRS）≤3分，能安静休息。

护理措施：

体位护理：术后去枕平卧6小时，6小时后协助患者轴线翻身，每2小时翻身1次，避免腰部扭曲。翻身时动作轻柔，保持脊柱在一条直线上。

疼痛观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，及时记录疼痛评分。

药物止痛：遵医嘱给予患者静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每日2次，或口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，以缓解疼痛。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，减轻疼痛。

（二）有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床、活动受限有关

护理目标：患者术后皮肤完整，无压疮发生。

护理措施：

体位护理：协助患者定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

皮肤观察：密切观察患者皮肤情况，尤其是骶尾部、足跟等骨隆突部位，观察皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等。

皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，及时更换汗湿的衣物和床单。

营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力，促进皮肤修复。

（三）有深静脉血栓形成的危险：与术后卧床、活动减少有关

护理目标：患者术后无深静脉血栓形成。

护理措施：

体位护理：抬高患者下肢20°-30°，促进静脉回流。

活动指导：鼓励患者早期进行床上活动，如踝泵运动、股四头肌收缩运动等，每日3-4次，每次10-15分钟。

病情观察：密切观察患者下肢情况，如有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等，如有异常及时报告医生。

药物预防：遵医嘱给予患者低分子肝素钙注射液5000IU，皮下注射，每日1次，以预防深静脉血栓形成。用药期间观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑等。

（四）焦虑：与担心术后恢复情况及疾病预后有关

护理目标：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

护理措施：

心理支持：关心、安慰患者，鼓励患者表达内心的感受，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰。

健康教育：向患者及家属详细介绍腰椎间盘突出症的相关知识、手术治疗的目的、术后护理要点及康复训练方法等，让患者及家属对疾病有更深入的了解，减轻焦虑情绪。

成功案例分享：向患者介绍同类疾病术后康复良好的案例，增强患者对疾病康复的信心。

（五）排尿困难：与手术麻醉、卧床有关

护理目标：患者术后能自主排尿，无尿潴留发生。

护理措施：

诱导排尿：术后6小时拔除导尿管后，鼓励患者多饮水，听流水声、热敷下腹部等方法诱导排尿。

病情观察：密切观察患者排尿情况，如有无尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，有无尿潴留等。

药物治疗：如患者出现尿潴留，遵医嘱给予患者新斯的明注射液0.5mg，肌肉注射，以促进膀胱收缩，帮助排尿。必要时重新留置导尿管。

四、术后康复训练指导

（一）早期康复训练（术后1-3天）

踝泵运动：患者取平卧位，踝关节缓慢背伸、跖屈，每个动作保持5秒，重复10-15次