肝脏损伤护理个案.docVIP

肝挫裂伤合并胆汁漏患者的个案护理

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年5月10日

主诉：高处坠落致右上腹疼痛伴头晕、恶心2小时。

既往史：否认高血压、糖尿病、肝炎等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

个人史：长期从事重体力劳动，吸烟史20年，每日约10支，偶饮酒。

二、病情概述

患者于入院当日上午在工地施工时，从约3米高处坠落，右侧腰腹部撞击钢管，当即感右上腹剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴头晕、恶心，无呕吐、呕血及黑便。工友立即拨打急救电话，送至我院急诊。

急诊检查：

体格检查：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。神志清楚，面色苍白，右上腹压痛明显，伴肌紧张及反跳痛，肝区叩击痛阳性，移动性浊音可疑阳性。

辅助检查：血常规示血红蛋白92g/L，白细胞12.5×10?/L；腹部CT提示肝右叶挫裂伤（Ⅲ级），肝周及腹腔少量积液，胆囊未见明显异常。

初步诊断：

闭合性腹部损伤：肝右叶挫裂伤（Ⅲ级）

创伤性休克（代偿期）

治疗方案：

立即予补液、输血抗休克治疗，建立双通道静脉通路，快速输注平衡盐溶液及浓缩红细胞。

禁食水，胃肠减压，留置导尿管监测尿量。

应用头孢哌酮钠舒巴坦钠预防感染，奥美拉唑抑酸，维生素K?止血。

密切监测生命体征、血常规及腹部体征变化，若病情进展则行手术治疗。

三、护理评估

（一）生理评