左侧深静脉栓塞护理个案.docVIP

左侧下肢深静脉血栓形成个案护理报告

一、患者基本情况

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月12日

主诉：左侧下肢肿胀、疼痛3天，活动后加重1天。

既往史：高血压病史15年（规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg）；2型糖尿病史10年（口服二甲双胍缓释片，空腹血糖6.5-7.8mmol/L）；无手术史、外伤史及输血史。

生活习惯：退休后长期久坐（每日约6-8小时），喜食高脂食物，吸烟史40年（每日10-15支），偶饮酒。

入院诊断：左侧下肢深静脉血栓形成（左股静脉+腘静脉血栓）；高血压病2级（很高危）；2型糖尿病。

二、病情评估

（一）入院时身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压142/88mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

专科体征：左侧下肢（大腿中段至足踝）明显肿胀，周径较右侧增粗4.5cm（大腿中段）、3.0cm（小腿中段）；皮肤张力高，呈暗红色，皮温较右侧升高约1℃；左小腿后侧压痛明显（Homans征阳性），足背动脉搏动减弱但仍可触及；踝关节活动受限，被动背伸时疼痛加剧。

辅助检查：

实验室检查：D-二聚体5.2mg/L（正常参考值＜0.5mg/L），凝血酶原时间（PT）12.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）38.2s，纤维蛋白原4.8g/L（正常参考值2-4g/L）