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脾脏破裂术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：张明

性别：男

年龄：35岁

住院号：202512001

科室：普外科

床号：3床

入院时间：2025年12月20日

手术时间：2025年12月20日14:30-16:00

手术名称：腹腔镜下脾破裂修补术

诊断：外伤性脾破裂（Ⅱ级）、失血性休克（代偿期）

二、病史汇报（责任护士：李护士）

（一）现病史

患者于2025年12月20日10:00因车祸撞击上腹部，当即出现左上腹持续性剧痛，伴头晕、乏力、出冷汗，无恶心呕吐。120急救送入我院，急诊查腹部CT示：脾脏包膜下血肿，腹腔少量积液；血常规示血红蛋白95g/L，血压85/55mmHg，心率110次/分。急诊以“外伤性脾破裂、失血性休克”收入院，立即行术前准备，于当日14:30在全麻下行腹腔镜下脾破裂修补术，术中见脾脏上极约3cm裂口，活动性出血，予止血纱布覆盖+生物胶粘合修补，手术顺利，术中出血约300ml，未输血。术后安返病房，带入胃肠减压管、腹腔引流管各一根，留置导尿管。

（二）既往史

既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病史，无手术外伤史及药物过敏史。

（三）术后病情（截至查房日12月27日）

生命体征：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

意识状态：神志清楚，精神尚可，能正确回答问题。

伤口情况：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿。

引流情况：胃肠减压管已拔除（术后第3天），腹腔引流管引流出少量淡红色液体（今日引流量约20ml），导尿管已拔除（术后第5天），自主排尿通畅。

饮食睡眠：术后第4天开始进流质饮食，现可进半流质（粥、烂面条），食欲尚可；睡眠良好，每晚约6-7小时。

实验室检查：今日复查血常规血红蛋白110g/L，肝肾功能、电解质正常。

三、护理评估（责任护士：李护士）

（一）生理功能评估

疼痛：主诉左上腹轻微胀痛，NRS评分2分，可忍受，未使用止痛药。

营养：体重65kg，BMI22.5，白蛋白38g/L，营养状况良好。

活动能力：术后第2天开始床上翻身，第4天床边坐起，第5天可扶床行走，现可自主在病房内活动，活动时无头晕、乏力。

排泄：术后第3天排气，第4天排便，大便成形，每日1次；排尿通畅，无尿频尿急尿痛。

（二）心理社会评估

患者对疾病预后较担心，担心术后影响工作（从事货车运输行业），但能积极配合治疗护理。家属支持良好，妻子每日陪护。

（三）护理问题及措施（术后7天内）

护理问题

护理措施

效果评价

体液不足风险

1.严密监测生命体征及尿量；2.遵医嘱补液，术后前3天每日补液2000-2500ml；3.观察引流液颜色、量。

生命体征稳定，尿量每日1500ml

疼痛

1.指导半卧位减轻腹壁张力；2.分散注意力（听音乐、聊天）；3.必要时予止痛药。

NRS评分维持在2-3分，未用止痛药

有感染的风险

1.保持切口敷料干燥，每日更换引流袋；2.严格无菌操作；3.鼓励深呼吸、有效咳嗽。

体温正常，切口无感染迹象

活动无耐力

1.制定循序渐进的活动计划：床上活动→床边坐起→站立→行走；2.活动时有人陪护。

可自主活动，无不适

知识缺乏（术后康复）

1.讲解饮食、活动、伤口护理注意事项；2.发放健康宣教手册。

患者能复述主要注意事项

四、护理诊断及护理计划（护士长：王护士长）

（一）现存护理诊断

舒适改变：与术后切口疼痛、活动受限有关。

焦虑：与担心术后恢复及工作影响有关。

（二）潜在护理诊断

腹腔内出血风险：与脾脏修补处愈合不良有关。

脾热：与脾切除或脾损伤后免疫反应有关（注：本例为脾修补，风险较低，但仍需警惕）。

（三）护理计划（未来3天）

护理诊断

护理目标

护理措施

舒适改变

患者疼痛评分≤2分，活动时无明显不适

1.继续指导正确体位；2.鼓励适当活动分散注意力；3.必要时予非甾体类止痛药。

焦虑

患者焦虑情绪缓解，能积极面对康复

1.耐心解释脾破裂修补术后预后良好，一般不影响正常生活；2.介绍成功案例。

腹腔内出血风险

无腹腔内出血发生

1.严密监测生命体征，尤其是血压、心率；2.观察腹腔引流液颜色、量（若突然增多或变红及时报告）；3.避免剧烈活动、用力咳嗽。

脾热

体温维持正常

1.每日监测体温4次；2.鼓励多饮水，保持皮肤清洁；3.体温38.5℃时予物理降温，必要时遵医嘱用药。

五、重点护理讨论（主治医师：刘医生）

（一）腹腔引流管的护理要点

观察引流液：正常情况下，术后引流液应逐渐减少，颜色由暗红→淡红→淡黄色。若引流液突然增多（100ml/h）、颜色鲜红，或出现血压下降、心率加快，提示可能腹腔内出血，需立即报告医生。

保持通畅：避免引流管扭曲、受压、堵塞，每日挤压引流管2-3次