脑缺血预防护理个案.docVIP

脑缺血高危患者预防护理个案

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，68岁，退休教师，因“反复头晕3个月，加重伴右侧肢体麻木1周”于2025年10月15日入院。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制不佳（波动于150-160/90-100mmHg）；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍（0.5gtid），空腹血糖控制在7.5-8.5mmol/L；高脂血症史5年，未规律服药。

个人史：吸烟史40年，每日20支，未戒烟；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml；饮食偏咸、油腻，缺乏运动，BMI28.5kg/m2（肥胖）。

家族史：父亲因脑梗死去世，母亲患有高血压。

入院诊断：1.高血压3级（很高危）；2.2型糖尿病；3.高脂血症；4.脑缺血状态（经头颅MRI提示脑内多发缺血灶）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP158/96mmHg。

神经系统：神志清楚，言语流利，右侧肢体肌力5级，右侧肢体浅感觉稍减退，病理征未引出，NIHSS评分1分（轻度神经功能缺损）。

实验室检查：

血常规：正常；

生化：总胆固醇6.8mmol/L（↑），甘油三酯2.5mmol/L（↑），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2mmol/L（↑），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.8mmol/L（↓），空腹血糖8.2mmol/L（↑），糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%（↑）；

凝血功能：正常；

颈动脉超声：双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成（左侧颈总动脉斑块大小约12×3mm）。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因担心发生脑梗死而焦虑，对疾病认知不足，存在“血压高时吃药，不高就停药”的错误观念，对戒烟、戒酒存在抵触情绪。

社会支持：配偶健在，子女定期探望，家庭经济状况良好，但患者与家人沟通较少，缺乏疾病管理的家庭支持。

自我管理能力：对高血压、糖尿病的治疗依从性差，未规律监测血压、血糖，饮食、运动习惯不良。

（三）脑缺血风险评估

采用ABCD2评分（用于短暂性脑缺血发作/TIA风险评估，本患者虽未发生TIA，但存在类似风险因素）：

年龄（Age）：68岁（1分）；

血压（BloodPressure）：收缩压140mmHg或舒张压90mmHg（1分）；

临床特征（Clinicalfeatures）：单侧肢体麻木（1分）；

持续时间（Duration）：症状持续10分钟（0分）；

糖尿病（Diabetes）：有（1分）。

总分4分，提示未来7天内发生脑梗死的风险为4%-8%（中风险），需重点预防。

三、护理问题

基于评估结果，确定以下主要护理问题：

有脑血管意外（脑梗死）的风险：与高血压、糖尿病、高脂血症控制不佳，吸烟、饮酒等危险因素未去除有关。

知识缺乏：缺乏脑缺血预防、高血压及糖尿病自我管理的相关知识。

焦虑：与担心疾病进展、发生脑梗死有关。

不良生活方式：与高盐高脂饮食、缺乏运动、吸烟、饮酒等有关。

治疗依从性差：与对疾病认知不足、药物不良反应顾虑（如担心降糖药引起低血糖）有关。

四、护理措施

（一）脑缺血风险防控护理

病情监测

每日监测血压4次（晨起、上午、下午、睡前），记录血压变化，若血压持续140/90mmHg，及时报告医生调整用药；

每周监测空腹血糖2-3次，餐后2小时血糖1次，定期监测HbA1c；

观察患者有无头晕、头痛加重，肢体麻木、无力，言语不清等脑缺血症状，一旦出现，立即报告医生并采取急救措施（如平卧、吸氧、建立静脉通路）。

药物护理

降压药：遵医嘱给予硝苯地平控释片联合缬沙坦（80mgqd），告知患者不可自行停药或减药，解释药物作用机制（如缬沙坦可保护肾功能），观察有无头晕、低血压等不良反应；

降糖药：调整二甲双胍剂量至0.85gtid，加用格列美脲（1mgqd），指导患者按时服药，监测血糖，避免低血糖（如出现心慌、出汗、手抖，立即进食糖果或饼干）；

调脂药：给予阿托伐他汀（20mgqn），告知患者需长期服用，观察有无肌肉疼痛、肝功能异常（定期复查肝功能）；

抗血小板药：给予阿司匹林肠溶片（100mgqd），指导患者饭后服用，观察有无牙龈出血、黑便等出血倾向。

体位与活动指导

避免突然改变体位（如久蹲后快速站起），防止体位性低血压诱发脑缺血；

指导患者进行适度运动，如每日散步30分钟（餐后1小时），避免剧烈运动（如跑步、举重）。

（二）知识教育与心理护理

疾病知识教育

采用个性化教育：通过图文手册、视频讲解等方式，向患者及家属讲解脑缺血的病因（如高血压、糖尿病损伤血管）、危害（如进展为脑梗死导致瘫痪）及预防要点（控制危险因素）；

重点强调**“三高”共管**：解释高血压、糖尿病、高脂血症是脑缺血