肌肉委缩患者护理个案.docVIP

一例进行性肌营养不良致肌肉萎缩患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：男性，16岁，因“进行性四肢无力伴肌肉萎缩5年，加重1个月”入院。

诊断结果：进行性肌营养不良（Duchenne型），合并双侧下肢肌肉萎缩、关节挛缩，日常生活能力（ADL）评分35分（重度依赖）。

主诉：近1个月无法独立站立，行走需借助助行器，上肢抬举困难，进食、穿衣需家属协助。

既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，家族中其舅舅有类似病史。

入院查体：神志清楚，精神尚可，双侧肩胛带、骨盆带肌肉明显萎缩（三角肌、股四头肌肌围度较同龄男性减少40%），肌力：上肢近端2级、远端3级，下肢近端1级、远端2级，双侧膝关节轻度屈曲挛缩（活动度受限约30°），心肺功能未见明显异常。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：

肌力分级：上肢近端肌力2级（仅能平移，无法对抗重力），远端3级（可对抗部分重力）；下肢近端1级（仅见肌肉收缩，无关节活动），远端2级（可平移）。

关节活动度：双侧膝关节屈曲挛缩，被动活动度为120°（正常150°），踝关节背伸受限约10°。

平衡与转移能力：无法独立坐起，床上转移需2人协助，站立需借助高靠背轮椅支撑。

营养状况：

身高165cm，体重40kg，BMI14.8（重度营养不良）。

血清白蛋白30g/L（正常35-55g/L），血红蛋白105g/L（轻度贫血）。

饮食情况：每日摄入热量约1200kcal，以流质、半流质为主，存在咀嚼无力、吞咽缓慢（每口食物需咀嚼10次以上）。

并发症风险：

压疮风险：Braden评分8分（极高危），骶尾部皮肤完整但弹性差，存在轻度发红。

肺部感染风险：长期卧床，咳嗽无力，痰液黏稠不易咳出。

便秘风险：每周排便1-2次，粪便干结，需使用开塞露辅助。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因疾病进展及生活依赖产生明显自卑、焦虑情绪，不愿与他人交流，拒绝康复训练，常出现沉默、流泪等行为。

家庭支持：父母对疾病认知不足，存在“过度保护”心理（如不愿让患者参与任何自主活动），经济压力较大（长期康复治疗费用较高）。

社会参与：患者已辍学2年，社交圈狭窄，仅与家人互动，对未来生活缺乏信心。

三、护理问题与目标

（一）主要护理问题

躯体活动障碍：与肌肉萎缩、肌力下降有关。

营养失调：低于机体需要量：与咀嚼无力、吞咽困难及代谢异常有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、营养不良有关。

焦虑/抑郁：与疾病进展、生活依赖有关。

知识缺乏：与患者及家属对疾病护理、康复知识不了解有关。

（二）护理目标

患者卧床期间无压疮、肺部感染等并发症发生。

3个月内肌力提升1级（上肢近端达到3级，下肢远端达到3级），关节挛缩程度减轻（膝关节活动度增加15°）。

营养状况改善：BMI提升至16，血清白蛋白恢复至35g/L以上。

患者焦虑情绪缓解，主动参与康复训练，家庭掌握正确的护理方法。

四、护理措施

（一）躯体活动障碍的护理

1.康复训练指导

肌力训练：

上肢：指导患者进行握力球训练（每日3次，每次10分钟）、肘关节屈伸训练（借助弹力带，阻力由小到大，每日2次，每次15分钟），重点训练三角肌、肱二头肌肌力。

下肢：采用被动运动与主动辅助运动结合，如家属协助进行膝关节屈伸（每日2次，每次15分钟）、踝关节背伸训练（使用足托保持中立位，防止足下垂），同时指导患者进行股四头肌等长收缩（每日4次，每次10组，每组保持5秒）。

关节活动度维持：

使用矫形器具：夜间佩戴膝关节矫形器（保持膝关节伸直位），预防挛缩加重；白天佩戴踝足矫形器（AFO），辅助站立时踝关节稳定。

被动牵伸：每日进行关节被动牵伸2次，每次每个关节牵伸10-15秒，重复5-10次，重点牵伸腘绳肌、小腿三头肌。

转移与平衡训练：

床上转移：指导患者使用辅助具（如床栏、转移板），先练习侧翻（每日3次，每次5组），再逐步过渡到由卧位到坐位的转移（需1人协助）。

坐位平衡训练：在床边放置靠垫，让患者保持坐位（每日2次，每次15分钟），逐渐减少支撑，提高平衡能力。

2.并发症预防

压疮预防：

每2小时翻身1次，使用气垫床，骶尾部、足跟等骨突处放置软枕；翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤摩擦。

每日用温水清洁皮肤，保持皮肤干燥，骶尾部涂抹润肤露，预防皮肤干裂。

肺部感染预防：

指导患者进行腹式呼吸训练（每日3次，每次10分钟），家属协助进行胸部叩击（由下至上、由外向内，每日2次，每次15分钟），促进痰液排出。

鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml），稀释痰液，必要时使用雾化吸入（生理盐水+氨溴索）。

便秘预防：

饮食中增加膳食纤维（如燕麦、芹菜、香蕉），每日顺时针按摩腹部（每次10分钟，每日2次），促进肠道蠕动。

必要时遵医嘱使用乳果糖口服液（每日10ml）或开塞露，避免用力