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肛管恶性肿瘤护理个案

一、病例介绍

（一）基本信息

患者男性，62岁，因“肛门肿物伴便血3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现肛门肿物脱出，伴大便带血，为鲜红色，量不多，无腹痛、腹胀、腹泻等不适，未予重视。近1个月来，患者自觉肛门肿物逐渐增大，便血次数增多，量较前增加，遂来我院就诊。

（二）既往史

患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（三）入院检查

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门指检：距肛门缘约3cm处可触及一约2.0cm×2.0cm大小的肿物，质硬，表面不光滑，活动度差，指套染血。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。生化检查：肝肾功能、电解质、血糖均正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml，均在正常范围内。

影像学检查：盆腔磁共振成像（MRI）示：肛管上段可见一不规则软组织肿块，大小约2.5cm×2.0cm×1.8cm，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描呈不均匀强化，病变累及肛门内括约肌，与周围组织分界不清，未见明显肿大淋巴结。

（四）诊断与治疗方案

诊断：肛管恶性肿瘤（T2N0M0）。

治疗方案：患者入院后完善相关检查，无手术禁忌证，于入院后第5天在全麻下行“腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）”，术后病理示：（肛管）中分化鳞状细胞癌，侵及肛门内括约肌，切缘未见癌累及，区域淋巴结未见转移（0/12）。术后给予抗感染、止血、营养支持等对症治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：患者术后返回病房，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液；会阴部切口敷料有少量淡红色渗液，予加压包扎。

引流情况：留置腹腔引流管1根，引流出淡红色液体约50ml；留置导尿管1根，尿液清亮，量约800ml。

疼痛评估：患者主诉腹部切口及会阴部切口疼痛，疼痛评分6分（数字评分法）。

营养状况：患者术前体重65kg，术后第1天体重64kg，血清白蛋白35g/L，提示轻度营养不良。

（二）心理评估

患者得知自己患有恶性肿瘤后，情绪低落，对手术效果及预后感到担忧，存在焦虑、恐惧心理。

（三）社会评估

患者家庭经济状况良好，家属对患者关心照顾，支持患者治疗。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

焦虑、恐惧：与担心疾病预后、手术效果有关。

营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、手术创伤有关。

有皮肤完整性受损的危险：与会阴部切口渗液、长期卧床有关。

知识缺乏：缺乏疾病相关知识及术后康复知识。

潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、造口并发症等。

四、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，每4小时评估1次，并记录。

药物止痛：遵医嘱给予患者静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每12小时1次，或肌肉注射哌替啶注射液50mg，必要时使用。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应。

非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛；通过听音乐、看电视等方式分散患者注意力，减轻疼痛感受；给予患者腹部及会阴部热敷，促进局部血液循环，缓解疼痛。

（二）心理护理

建立良好的护患关系：护士主动与患者沟通交流，关心患者的病情及心理状态，耐心倾听患者的诉求，给予患者心理支持。

心理疏导：向患者及家属详细介绍疾病的相关知识、手术治疗的目的及效果，让患者了解手术的必要性和安全性，减轻患者的焦虑、恐惧心理。

鼓励家属参与：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和安慰，让患者感受到家庭的温暖。

（三）营养支持护理

饮食指导：术后早期给予患者肠外营养支持，待胃肠功能恢复后，逐渐过渡到肠内营养。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，避免进食辛辣、刺激性食物。

营养监测：定期监测患者的体重、血清白蛋白、血红蛋白等指标，评估患者的营养状况，及时调整营养支持方案。

（四）皮肤护理

保持皮肤清洁干燥：每日用温水为患者擦拭皮肤，尤其是会阴部、臀部等易受压部位，保持皮肤清洁干燥。

预防压疮：指导患者定时翻身，每2小时翻身1次，避免局部皮肤长期受压。在患者的骨隆突处垫软枕或气垫床，减轻局部