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高血压性基底节区脑出血患者急性期个案护理

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李建国

性别：男

年龄：58岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

入院时间：2025年10月15日14:30

入院科室：神经外科

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史：

患者于入院前2小时在晨练时突然出现左侧肢体无力，站立不稳，随即摔倒在地，伴言语含糊不清，无法正常交流，无恶心呕吐、意识障碍及抽搐。家属发现后立即拨打急救电话，由120送入我院急诊。急诊行头颅CT检查示：右侧基底节区脑出血，出血量约35ml。急诊以“脑出血”收入神经外科。

既往史：

高血压病史8年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），但未规律监测血压。

否认糖尿病、冠心病、脑血管病史。

否认药物过敏史。

入院查体：

T36.8℃，P86次/分，R20次/分，BP175/105mmHg。

神志清楚，精神差，言语欠流利，混合性失语。

双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜。

左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。

颈软，无抵抗。

辅助检查：

头颅CT（2025-10-15）：右侧基底节区可见团片状高密度影，边界清，周围可见低密度水肿带，中线结构向左侧移位约0.5cm。

血常规：白细胞计数11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比82%，血红蛋白135g/L，血小板计数185×10^9/L。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（FIB）2.8g/L。

生化检查：血糖5.8mmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐85μmol/L。

心电图：窦性心律，正常心电图。

二、护理评估

（一）健康史评估

既往史：重点关注高血压病史及血压控制情况。患者高血压病史8年，未规律监测血压，是此次脑出血的主要危险因素。

生活习惯：患者退休后缺乏运动，饮食偏咸，有吸烟史（20支/日，30年），已戒烟5年。

家族史：父亲有高血压病史，死于脑梗死。

（二）身体评估

神经系统症状：左侧肢体完全瘫痪，混合性失语，提示右侧基底节区病变累及运动和语言中枢。

生命体征：血压显著升高，是脑出血急性期病情加重的重要诱因。

并发症风险：长期卧床易导致肺部感染、压疮、深静脉血栓等并发症。

（三）心理社会评估

患者心理：突发疾病导致肢体瘫痪和语言障碍，患者出现焦虑、抑郁情绪，对治疗和康复缺乏信心。

家属支持：家属对疾病认知不足，担心预后，存在焦虑情绪。

三、护理诊断

急性意识障碍：与脑出血导致脑组织受压、脑水肿有关。

躯体活动障碍：与脑出血引起的肢体瘫痪有关。

语言沟通障碍：与脑出血累及语言中枢有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

有感染的危险：与长期卧床、吞咽功能障碍导致误吸有关。

焦虑：与担心疾病预后、生活质量下降有关。

四、护理目标

患者意识状态维持稳定，无进行性加重。

患者肢体功能逐渐恢复，能进行适当的主动或被动活动。

患者能通过非语言方式进行有效沟通。

患者皮肤保持完整，无压疮发生。

患者无肺部感染、泌尿系统感染等并发症发生。

患者及家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

五、护理措施

（一）病情观察与护理

生命体征监测：

持续心电监护，每30分钟测量血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度1次，病情稳定后改为每1-2小时1次。

严格控制血压，遵医嘱使用降压药物（如乌拉地尔、硝酸甘油），将血压控制在140-160/90-100mmHg，避免血压过低导致脑灌注不足。

观察意识、瞳孔变化，每小时评估GCS评分，若出现意识障碍加重、瞳孔不等大等情况，立即报告医生。

颅内压监测与护理：

遵医嘱使用脱水剂（如20%甘露醇125mlq6h快速静滴），观察用药效果及不良反应（如电解质紊乱、肾功能损害）。

抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

保持病房安静，避免声光刺激，减少探视，防止患者情绪激动导致颅内压升高。

呼吸道管理：

保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，每2小时1次，促进痰液排出。

对于吞咽功能障碍患者，给予鼻饲饮食，防止误吸。

必要时行气管切开，加强气道湿化和吸痰护理，严格无菌操作。

（二）肢体功能康复护理

体位护理：

保持患肢功能位，防止关节畸形。仰卧位时，左侧肩关节外展45°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°，手指伸展；左侧髋关节屈曲15-30°，膝关节屈曲20-30°，踝关节背伸90°，足尖向上。

每2小时翻身1次，避免长时间压迫同一部位。

被动运动：

病情稳定后（一般在发病后24-4