老人病人日常护理个案.docVIP

高龄慢性病患者居家日常护理个案护理

一、个案基本资料

患者信息：李建国，男，82岁，独居老人，退休教师。

健康状况：高血压病史20年，糖尿病史15年，轻度认知功能障碍（MMSE评分23分），右侧膝关节退行性病变（日常活动需助行器辅助）。

家庭环境：居住于老旧小区6楼（无电梯），子女每周探望1-2次，日常由社区居家护理员每日上门1次协助基础护理。

护理需求：药物管理、饮食控制、跌倒预防、认知功能维持、情绪支持。

二、护理评估与问题分析

（一）生理功能评估

慢性病管理问题

药物依从性差：常漏服降糖药（自述“忘记吃药时间”），血压波动在150-170/90-105mmHg（未达控制目标）。

营养失衡：因牙齿松动（未安装假牙）偏好软烂食物，日常饮食以粥、面条为主，蔬菜摄入不足（每日约100g），蛋白质摄入偏低（每日约30g），空腹血糖波动在8-10mmol/L。

活动能力受限：因膝关节疼痛每日室内活动时间不足1小时，存在肌肉萎缩风险（小腿围较同龄老人减少2cm）。

安全风险评估

跌倒风险高：家中地面有防滑垫但边缘卷曲，卫生间无扶手；夜间起夜频繁（平均每晚2-3次），曾因光线不足险些跌倒。

压疮风险：久坐（每日累计坐姿超6小时），骶尾部皮肤轻度发红（Branden评分16分，中度风险）。

（二）认知与心理评估

认知功能

短期记忆障碍：无法准确回忆当日饮食内容，常重复提问同一问题（如“子女何时来看我”）。

时间定向力下降：偶尔混淆上午/下午，需依赖日历和闹钟提醒。

心理状态

孤独感明显：自述“每天没人说话，心里空落落的”，情绪低落时拒绝进食或服药。

焦虑情绪：因担心病情加重（如“眼睛看不清是不是糖尿病并发症”）出现夜间失眠（入睡时间超过1小时）。

三、护理目标与计划

（一）短期目标（1个月）

药物依从性提升至90%以上，血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖降至7-8mmol/L。

消除居家环境中的跌倒隐患，实现零跌倒事件。

建立规律的饮食与活动习惯，每日蔬菜摄入≥200g，蛋白质摄入≥50g。

（二）长期目标（3-6个月）

维持认知功能稳定，MMSE评分不下降。

改善孤独感，每周社交互动时间≥5小时。

提升生活自理能力，实现助行器辅助下独立完成洗漱、穿衣等基础活动。

四、护理措施实施

（一）慢性病精细化管理

药物管理优化

采用“可视化药盒”：将每日早中晚药物分装至带有时间标识的药盒（如“7:00降压药+降糖药”），护理员每日上门时核对剩余药量，子女远程通过微信提醒服药。

简化用药方案：与医生沟通后将降糖药调整为每日一次长效制剂（减少服药次数），血压监测改为每日早晚各1次，结果记录在“健康日记”中（护理员协助填写）。

饮食护理干预

个性化膳食计划：

食物形态调整：将蔬菜切碎后加入粥、面条，如“蔬菜肉末粥”“番茄鸡蛋面”；蛋白质来源以蒸蛋、豆腐、鱼肉为主（每日保证1个鸡蛋+100g豆腐/鱼肉）。

进食辅助：提供带吸盘的防滑碗和粗柄勺子，护理员每日协助准备1次加餐（如无糖酸奶+坚果碎）。

血糖监测：每周监测3次餐后2小时血糖，根据结果调整饮食量（如血糖偏高时减少主食50g）。

（二）安全护理措施

环境改造

卫生间安装L型扶手（高度85cm），淋浴区铺设防滑地垫（边缘固定）。

卧室至卫生间通道安装感应夜灯（亮度50lux），床头放置手电筒。

防跌倒与压疮护理

体位管理：每2小时协助翻身或改变坐姿（如从沙发转移至餐椅），骶尾部使用减压坐垫（每日使用时间≥8小时）。

活动指导：每日进行3组膝关节伸展运动（每组10次），护理员陪同进行室内步行训练（每次10分钟，每日2次）。

（三）认知与心理护理

认知训练

记忆强化：每日早餐后进行“物品回忆游戏”（如回忆桌上餐具名称），使用照片相册引导回忆过往经历（如教学工作、家庭旅行）。

定向力训练：每日共同查看日历和时钟，强化时间概念；在房间门口张贴“今日日期/天气”提示卡。

情绪支持

社交互动：联系社区老年活动中心志愿者每周上门2次（每次1小时），陪同阅读报纸、下象棋；鼓励子女通过视频通话每日问候（固定时间19:00）。

兴趣维持：重拾患者退休前的书法爱好，提供毛笔和大字帖，护理员每日协助练习15分钟（患者反馈“写字时心情平静”）。

五、护理效果评价（实施3个月后）

（一）生理指标改善

指标

干预前

干预后

改善情况

药物依从性

60%

95%

显著提升

血压（mmHg）

160/100

135/85

达标控制

空腹血糖（mmol/L）

9.2

7.5

明显下降

每日蔬菜摄入量（g）

100

250

达标（推荐量300-500g）

小腿围（cm）

32

33.5

肌肉量增加

（二）安全与认知功能

安全事件：3个月内无跌倒事件发生，骶尾部皮肤发红消失（Branden评分20分，低风险）。

认知功能：MMS