成年男士术后护理查房.docVIP

成年男性患者腹部手术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：张先生

年龄：45岁

住院号：202512001

手术日期：2025年12月20日

手术名称：腹腔镜下胆囊切除术

术后诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎

当前生命体征：体温36.8℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

伤口情况

腹部可见4处腹腔镜手术切口，长度约0.5-1.0cm，敷料干燥无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结及皮下气肿。

患者主诉伤口轻微疼痛，NRS评分2分，可耐受。

胃肠道功能

术后第1天排气，第2天排便，目前已恢复半流质饮食，进食后无腹胀、恶心呕吐。

肠鸣音正常，3-4次/分。

活动能力

术后第1天可床边坐起，第2天可在协助下行走50米，现能独立缓慢行走，步态平稳。

四肢肌力正常，无活动受限。

管路情况

留置导尿管已拔除，自主排尿顺畅，尿量正常。

无其他引流管。

（二）心理状态评估

患者对手术效果表示满意，但担心术后复发及饮食限制，存在轻度焦虑情绪。

家属支持良好，能积极配合护理工作。

（三）实验室检查结果

血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白120g/L。

肝功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，胆红素正常。

电解质：血钾4.2mmol/L，血钠13