胆道阻塞病人的护理个案.docVIP

胆道阻塞合并急性胆管炎患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

主诉：右上腹持续性疼痛伴皮肤、巩膜黄染3天，加重1天。

现病史：患者3天前无明显诱因出现右上腹持续性胀痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐胃内容物2次，无畏寒、发热。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解。1天前出现皮肤、巩膜黄染，尿色加深呈浓茶色，大便颜色变浅，伴发热，体温最高达38.8℃，遂来我院急诊就诊。

既往史：有“胆囊结石”病史5年，未规律治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：

T：38.5℃，P：102次/分，R：20次/分，BP：130/85mmHg。

神志清楚，急性病容，皮肤、巩膜明显黄染。

右上腹压痛明显，墨菲氏征阳性，肝区叩击痛阳性。

腹部无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音减弱。

辅助检查：

实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89%；肝功能：总胆红素（TBIL）128μmol/L，直接胆红素（DBIL）86μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）320U/L，谷草转氨酶（AST）280U/L，碱性磷酸酶（ALP）450U/L，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）520U/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）14.2秒，国际标准化比值（INR）1.2。

影像学检查：腹部超声提示：胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内可见多个强回