老年抑郁的护理个案.docVIP

老年抑郁症患者的护理个案报告

一、患者基本情况

患者信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

婚姻状况：丧偶（配偶于2024年10月因肺癌去世）

文化程度：小学

职业：退休工人

入院时间：2025年3月15日

入院诊断：老年抑郁症（重度），高血压病2级（很高危），2型糖尿病

主诉：

近3个月来情绪低落、兴趣减退，伴睡眠障碍、食欲下降，近1周出现消极言语（“活着没意思”“不如死了算了”），家属发现后送入我院精神科。

既往史：

高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；

2型糖尿病史10年，口服二甲双胍，空腹血糖波动于6.5-7.5mmol/L；

否认冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史；

否认药物过敏史。

社会支持系统：

子女2人（儿子定居国外，女儿在本地工作，每周探望1次）；

无固定社交圈，退休后主要与配偶共同生活，配偶去世后社交活动基本中断；

经济状况良好，医保覆盖全面。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，BMI22.3kg/m2（正常范围）。

营养状况：近3个月体重下降5kg（从65kg降至60kg），食欲差，每日进食量约为正常的1/2，偶有恶心感；大便干结，3-4日1次。

睡眠状况：入睡困难（需1-2小时），易醒（每晚醒3-4次），早醒（凌晨3-4点醒来后无法再入睡），每日睡眠时间约4小时。

躯体症状：自述“全身乏力”“腰酸背痛”“胸闷”，但体格检查及实验室检查（血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、心电图、胸部CT）均未发现明显异常。

（二）心理-精神评估

抑郁症状：采用老年抑郁量表（GDS）评估，得分28分（重度抑郁，GDS满分为30分，≥20分为重度）。具体表现为：

情绪持续低落，对以往喜欢的下棋、散步等活动完全失去兴趣；

自责自罪，认为“自己没用，拖累女儿”“配偶去世是自己没照顾好”；

消极观念明显，多次说“活着太痛苦，不如死了”，曾试图藏起降压药（被女儿发现）；

思维迟缓，回答问题时语速慢、声音低，对未来感到绝望。

认知功能：简易精神状态检查表（MMSE）得分27分（正常范围，满分30分），无明显认知障碍。

焦虑症状：汉密尔顿焦虑量表（HAMA）得分18分（中度焦虑），表现为坐立不安、担心女儿工作、害怕自己“发疯”。

（三）社会功能评估

日常生活能力：Barthel指数评分80分（轻度依赖），可自行完成穿衣、洗漱，但因乏力及情绪差，不愿主动做家务；

社交退缩：拒绝与亲戚朋友见面，甚至不愿接儿子的视频电话；

家庭支持：女儿对患者病情重视，但因工作忙无法24小时陪伴，对患者的消极言语感到“无助”，担心其发生意外。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下护理问题：

有自伤/自杀的危险：与重度抑郁导致的消极观念、自责自罪有关。

睡眠形态紊乱：与抑郁情绪、焦虑、早醒有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、自责导致进食意愿下降有关。

精力不足：与抑郁状态导致的躯体乏力、兴趣缺乏有关。

焦虑：与对疾病的恐惧、担心拖累家人有关。

社交孤立：与社交退缩、缺乏支持系统有关。

家庭应对无效：与家属对抑郁症认知不足、应对方法缺乏有关。

四、护理目标

（一）短期目标（入院1-2周）

患者无自伤/自杀行为，能主动表达消极情绪，配合护理干预。

睡眠质量改善，每日睡眠时间延长至6小时以上，入睡时间缩短至30分钟内。

食欲逐步恢复，每日进食量达到正常的2/3以上，体重不再下降。

能主动参与1-2项简单活动（如床边坐起、协助整理床单位）。

焦虑情绪减轻，HAMA评分降至14分以下（轻度焦虑）。

家属掌握抑郁症的基本认知及应对消极观念的方法。

（二）长期目标（入院3-4周，出院前）

患者自伤/自杀观念消失，能识别并应对消极想法。

睡眠形态恢复正常，每日睡眠时间7-8小时，睡眠质量良好。

营养状况改善，体重每周增加0.5kg，直至恢复至发病前水平（65kg）。

日常生活能力恢复至完全自理（Barthel指数≥95分），能主动参与下棋、散步等活动。

抑郁症状明显缓解，GDS评分降至10分以下（轻度抑郁）。

能主动与家人、朋友沟通，社交功能逐步恢复。

家庭支持系统完善，家属能有效协助患者维持康复状态。

五、护理措施

（一）安全护理：预防自伤/自杀

核心原则：24小时密切监护，消除危险因素，建立信任关系。

环境安全：

安置于重点监护病房（靠近护士站），病房内移除尖锐物品（如水果刀、剪刀）、绳索类物品（如皮带、长围巾），电源插座置于患者不易触及处；

药物由护士统一保管，每次服药时看着患者服下（防藏药），并检查口腔确认药物咽下；

窗户安装防护栏，限制患者单独外出，外出检查时需有家属或护士陪同。

密切观察：

每15-30