多处软组织的护理个案.docVIP

多处软组织损伤合并感染患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，38岁，因“车祸致全身多处疼痛、出血伴活动受限3小时”于2025年10月15日急诊入院。患者入院时意识清楚，精神紧张，体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/78mmHg。查体可见：

头部：额部可见一长约5cm的皮肤裂伤，深达皮下，有活动性出血。

胸部：右侧胸壁可见大片状皮肤擦伤，面积约15cm×10cm，局部红肿，有少量渗液。

腹部：脐周可见散在皮肤挫伤，伴皮下淤血。

四肢：左上肢前臂中段可见一长约8cm的皮肤裂伤，深达肌层，伤口内可见少量泥沙样异物；右下肢小腿外侧可见大面积皮肤撕脱伤，面积约20cm×15cm，肌肉组织部分暴露，伤口污染严重。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；凝血功能正常；X线检查未见明显骨折征象。诊断为：全身多处软组织损伤（裂伤、擦伤、撕脱伤）合并伤口污染。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者主诉全身多处疼痛，采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为7分，属于中度疼痛，以右下肢撕脱伤处疼痛最为剧烈。

伤口情况：头部裂伤出血明显，左上肢裂伤内有异物，右下肢撕脱伤肌肉暴露、污染严重，存在感染风险。

营养状况：患者体重65kg，身高175cm，BMI为21.2kg/m2，营养状况良好，但因创伤应激可能导致营养需求增加。

活动能力：患者因疼痛