插管麻醉术后护理查房.docVIP

全麻气管插管术后患者护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月24日15:00

查房地点：外科ICU病房

查房对象：3床患者李XX

主查人：张护士长

参与人员：ICU护士5人、实习护士2人

患者基本情况：男性，56岁，因“胆囊结石伴胆囊炎急性发作”行腹腔镜胆囊切除术，术中采用经口气管插管全身麻醉，术后1小时返回ICU。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制可。

二、患者术后病情评估

（一）生命体征监测

体温：36.8℃（腋温）

心率：82次/分

呼吸：16次/分（自主呼吸，未吸氧时SpO?96%）

血压：135/85mmHg

意识状态：嗜睡→清醒（术后30分钟唤醒，能正确回答姓名、手术名称）

（二）重点症状与体征

呼吸道情况：

气管插管已拔除，口腔黏膜轻度干燥，无明显出血或水肿；

咳嗽反射存在，能咳出少量白色黏痰，无呼吸困难、发绀；

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

循环系统：

心电监护示窦性心律，无心律失常；

四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间＜2秒。

消化系统：

术后未进食，胃肠减压管通畅，引出淡绿色胃液约100ml；

腹部轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱（1次/分）。

疼痛评分：

采用NRS数字评分法：患者诉切口处疼痛，评分3分（轻度疼痛）。

三、护理问题与护理措施（PPIO模式）

（一）潜在并发症：呼吸道梗阻/肺部感染

相关因素：气管插管刺激