轻度结石护理个案.docVIP

轻度肾结石患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：38岁

职业：IT工程师

入院时间：2025年10月15日

主诉：左侧腰部间歇性隐痛3天，伴尿频、尿急，无肉眼血尿。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史。

生活习惯：长期久坐，每日饮水量约800ml，喜食高蛋白、高盐食物，运动量少。

入院检查

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。左侧肾区叩击痛（+），无明显压痛。

实验室检查：尿常规示红细胞（+），白细胞（-），尿蛋白（-）。血常规、肝肾功能、电解质均正常。

影像学检查：腹部B超提示左肾下盏可见一大小约0.4cm×0.3cm的强回声光团，后方伴声影，考虑为肾结石。

诊断：左肾轻度结石（直径0.6cm）。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者左侧腰部隐痛，VAS评分3分（0-10分），疼痛与体位变化无关，无放射痛。

排尿情况：尿频、尿急，每日排尿10-12次，每次尿量约100-150ml，无尿痛、尿潴留。

饮食与饮水：患者每日饮水量约800ml，喜食肉类、油炸食品，蔬菜、水果摄入较少。

活动情况：因工作原因长期久坐，每日活动量不足30分钟。

（二）心理评估

患者对肾结石的病因、治疗及预后了解较少，担心结石会逐渐增大，影响肾功能，存在轻度焦虑情绪。

（三）社会评估

患者已婚，有一5岁女