肝硬化护理问题及个案护理个案.docVIP

肝硬化患者个案护理

一、病例资料

患者男性，58岁，因“反复腹胀、乏力伴双下肢水肿1月余”入院。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史20年，未规律抗病毒治疗。入院时查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg，神志清楚，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣，腹部膨隆，移动性浊音阳性，双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：肝功能示ALT120U/L，AST150U/L，总胆红素56μmol/L，白蛋白28g/L；凝血功能示PT18秒，INR1.5；腹部B超提示肝硬化、大量腹水。

二、护理评估

（一）生理功能评估

消化系统：患者存在明显腹胀、食欲减退，进食后腹胀加重，每日进食量约为正常的1/2。

体液平衡：大量腹水导致腹压增高，影响呼吸功能；双下肢水肿明显，行走困难。

营养状况：白蛋白水平低，提示存在低蛋白血症，营养摄入不足。

肝功能及凝血功能：肝功能异常，凝血功能障碍，有出血风险。

（二）心理社会评估

患者因长期患病，担心疾病预后，存在焦虑情绪；对治疗和护理的依从性有待提高。家庭经济状况一般，社会支持系统尚可。

三、护理诊断

体液过多：与肝硬化导致的门静脉高压、低蛋白血症有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、消化吸收障碍有关。

焦虑：与担心疾病预后、治疗效果有关。

有皮肤完整性受损的危险：与消瘦、水肿、皮肤瘙痒有关。

有出血的危险：与肝功