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贲门癌根治性切除术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：62岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：进行性吞咽困难3个月，加重伴体重下降10kg

诊断：贲门癌（T3N1M0，Ⅲ期）

手术方式：腹腔镜辅助下全胃切除术+食管空肠Roux-en-Y吻合术

术后诊断：贲门癌术后（pT3N1M0），中度贫血（Hb82g/L），低蛋白血症（ALB28g/L）

关键病史：

高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右。

否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

吸烟史30年，每日20支，已戒烟1个月。

术前评估：

营养风险筛查（NRS2002）：5分（高危），需术前营养支持。

心肺功能评估：肺功能FEV1/FVC75%，心功能NYHAⅠ级，可耐受手术。

二、术后护理问题与护理措施

（一）生命体征监测与并发症预防

护理问题：术后早期出血、吻合口漏、肺部感染风险。

护理措施：

循环系统监测：

持续心电监护，每30分钟记录血压、心率、血氧饱和度，术后24小时内维持收缩压90mmHg，心率100次/分。

严密观察引流液颜色、性质及量：腹腔引流管术后24小时内引流量500ml，颜色由暗红逐渐转为淡红；若引流液突然增多（100ml/h）或颜色鲜红，立即报告医生。

术后6小时内每小时监测尿量，维持尿量30ml/h，若尿量减少，及时调整输液速度。

呼吸系统管理：

术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

鼓励患者术后24小时内床上翻身、拍背，每2小时1次；术后48小时协助下床活动，促进肺复张。

雾化吸入（生理盐水+氨溴索）每日3次，每次15分钟，稀释痰液，预防肺部感染。

吻合口漏预防：

严格控制胃管负压（-50~-100mmHg），保持引流通畅，避免胃内压力过高。

观察患者有无发热、胸痛、呼吸困难等症状，术后3天内每日监测血常规及C反应蛋白，若体温38.5℃且白细胞升高，警惕吻合口漏。

（二）营养支持与胃肠功能恢复

护理问题：术后营养摄入不足，胃肠功能恢复延迟。

护理措施：

早期肠内营养（EN）支持：

术后24小时经鼻空肠营养管缓慢输注5%葡萄糖氯化钠溶液500ml，速度20ml/h，观察患者有无腹胀、腹痛等不适。

术后48小时开始输注肠内营养制剂（如能全力），初始剂量500ml/d，速度30ml/h，逐渐增加至1500ml/d，速度50ml/h。

输注过程中保持营养液温度38~40℃，避免过冷刺激肠道。

胃肠减压与胃管护理：

胃管留置期间每日口腔护理2次，防止口腔感染。

术后3~5天，若患者肛门排气、胃肠减压引流量100ml/d，可考虑拔除胃管，开始试饮水。

饮食过渡计划：

拔管后第1天：试饮温开水50ml，每2小时1次，观察有无呛咳、腹胀。

第2~3天：流质饮食（米汤、藕粉），每次100ml，每日6次。

第4~7天：半流质饮食（粥、烂面条），每次150ml，每日5次。

第2周：软食（蒸蛋、鱼肉泥），逐渐过渡至普食，避免生冷、坚硬、辛辣食物。

（三）疼痛管理与舒适护理

护理问题：术后切口疼痛，影响呼吸及活动。

护理措施：

疼痛评估：

采用数字评分法（NRS）每4小时评估疼痛程度，目标疼痛评分3分。

镇痛措施：

术后48小时内使用静脉自控镇痛（PCA）泵，药物为舒芬太尼+氟比洛芬酯，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。

非药物镇痛：协助患者取舒适体位（半卧位），使用腹带固定切口，减少活动时疼痛；通过听音乐、聊天等方式转移注意力。

（四）心理护理与康复指导

护理问题：患者对术后生活质量担忧，存在焦虑情绪。

护理措施：

心理支持：

术后每日与患者沟通，解释术后恢复过程，缓解焦虑情绪。

鼓励家属参与护理，给予情感支持，增强患者信心。

康复训练指导：

呼吸功能训练：指导患者进行腹式呼吸，每日3次，每次10分钟，提高肺活量。

肢体功能训练：术后24小时开始床上踝泵运动，预防深静脉血栓；术后48小时下床活动，从床边站立逐渐过渡至室内行走，每日3次，每次10~15分钟。

三、术后并发症处理与转归

（一）术后早期并发症

1.术后出血：

发生时间：术后12小时。

临床表现：腹腔引流管引流出鲜红色液体150ml/h，血压降至100/60mmHg，心率110次/分。

处理措施：

立即快速输注生理盐水500ml，静脉推注血凝酶2KU。

急查血常规（Hb70g/L），联系输血科输注红细胞悬液2U。

床边超声检查提示腹腔内少量积液，经保守治疗后出血停止。

2.肺部感染：

发生时间：术后第3天。

临床表现：患者出现咳嗽、咳痰，体温38.8℃，肺部听诊右下肺湿啰音。

处理措施：

加强翻身拍背，每日4次，促进痰液排出。

调整抗生素为哌拉西林他唑巴坦（4.5g，q8h），