腹壁疝微创手术后的护理个案.docVIP

腹壁疝微创手术后个案护理实践报告

一、病例概况

患者张XX，男性，65岁，退休教师。因“发现右下腹可复性包块3年，加重伴隐痛1周”于2025年10月12日入院。既往有2型糖尿病病史8年，规律服用二甲双胍控制血糖（空腹血糖波动于6.5-7.8mmol/L），无高血压、冠心病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。右下腹可见一约4cm×3cm大小的椭圆形包块，质软，无压痛，站立或腹压增加时突出，平卧后可回纳，Valsalva试验阳性。腹部CT提示：右侧腹股沟斜疝，疝内容物为小肠肠管，未发生嵌顿或绞窄。

术前评估：ASA分级Ⅱ级，血糖控制稳定，心肺功能良好，无手术禁忌证。于2025年10月13日在全麻下行腹腔镜下右侧腹股沟疝无张力修补术，手术历时45分钟，术中出血约5ml，未放置引流管，术后安返病房。

二、术后护理问题与护理目标

基于患者病情及微创手术特点，结合老年患者生理机能减退、糖尿病等风险因素，术后护理团队通过MDT讨论（主治医师、责任护士、营养师）确立了以下核心护理问题及目标：

护理问题

护理目标

疼痛（与手术创伤、CO?气腹残留有关）

术后48小时内疼痛评分（NRS）≤3分，患者可自主翻身、下床活动

出血/血肿风险（与手术操作、凝血功能有关）

切口无渗血、阴囊无肿胀，生命体征平稳

感染风险（与糖尿病、切口暴露有关）

切口愈合良好，无红肿热痛，体温≤37.5℃

尿潴留（与麻醉、卧床、疼痛有关）

术后6小时内自主排尿，残余尿量＜100ml

血糖波动（与手术应激、饮食改变有关）

空腹血糖控制在6.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L

活动耐力下降（与老年、术后虚弱有关）

术后24小时内下床活动，术后72小时可独立行走100米

知识缺乏（与对术后康复认知不足有关）

患者及家属掌握伤口护理、饮食、活动等康复要点

三、术后护理措施

（一）生命体征与病情监测

术后6小时内给予一级护理，每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度：

体温：术后24小时内患者体温波动于36.9-37.4℃（吸收热），未予特殊处理，24小时后恢复至36.7℃；

血压：术后初期因麻醉影响血压偏低（115/70mmHg），给予平卧、吸氧（2L/min）后逐渐回升至125/80mmHg；

切口观察：切口敷料干燥，无渗血渗液，右侧阴囊无肿胀（腹腔镜手术创伤小，阴囊血肿风险低）；

腹部体征：术后6小时患者诉轻微腹胀（CO?气腹残留），指导床上翻身、顺时针按摩腹部后缓解，未出现腹痛、腹肌紧张等异常。

（二）疼痛管理：多模式镇痛

采用“药物+非药物”联合镇痛方案，避免单一药物依赖：

药物镇痛：

术后即刻给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射（非甾体类抗炎药，减少阿片类药物使用）；

术后12小时开始口服塞来昔布胶囊200mgbid，连续使用3天；

疼痛评分（NRS）＞3分时，临时加用盐酸曲马多缓释片50mg口服（24小时内不超过2次）。

非药物镇痛：

体位护理：术后6小时协助患者取半卧位（床头抬高30°），减轻腹部张力；

冷敷：术后24小时内用冰袋（外包毛巾）冷敷切口周围，每次15-20分钟，每日3次，缓解局部疼痛；

分散注意力：指导患者听轻音乐、与家属聊天，转移对疼痛的关注。

效果：术后24小时NRS评分维持在2-3分，患者可自主翻身；术后48小时停用曲马多，仅用塞来昔布即可控制疼痛。

（三）切口与感染预防

针对患者糖尿病史，重点加强感染防控：

切口护理：

保持切口敷料清洁干燥，每日观察切口有无红肿、渗液，术后第3天换药时见切口边缘整齐，无分泌物；

指导患者避免抓挠切口，穿宽松棉质衣物，减少摩擦。

血糖控制：

术后当日禁食，给予生理盐水500ml+胰岛素4U静脉滴注（根据血糖调整剂量），每2小时监测血糖1次；

术后第1天开始流质饮食，改为门冬胰岛素30注射液餐前皮下注射（早12U、午10U、晚10U），空腹血糖控制在6.2-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L；

营养师指导患者选择低糖、高纤维食物（如燕麦粥、蔬菜沙拉），避免高糖水果（如西瓜、荔枝）。

体温监测：每日监测体温4次，术后3天体温均正常，无感染迹象。

（四）尿潴留预防与护理

术后尿潴留是常见并发症，尤其是老年男性患者：

早期干预：

术后6小时内鼓励患者床上自主排尿，提供隐私环境（拉床帘），听流水声诱导排尿；

若患者排尿困难，给予腹部热敷（温度40-45℃）、膀胱区按摩（顺时针方向，力度适中）。

导尿指征：

术后8小时仍未排尿且膀胱充盈明显（耻骨上区膨隆），超声测量残余尿量＞300ml时，给予无菌导尿，导出尿液450ml，留置导尿管12小时后拔除，拔除后患者可自主排尿，残余尿量80ml。

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