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腹腔镜胆囊切除术后护理查房记录

一、患者基本情况

姓名：李XX

性别：女

年龄：52岁

床号：3床

住院号：2025061203

诊断：慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石

手术日期：2025年6月12日

手术方式：腹腔镜胆囊切除术（LC）

术后时间：24小时

简要病史：患者因“反复右上腹疼痛3年，加重伴恶心呕吐2天”入院。入院后完善相关检查，腹部超声提示胆囊结石（多发，最大约1.2cm）、胆囊壁增厚（0.8cm）。于昨日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术中出血约20ml，术后安返病房。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：125/75mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）伤口及引流情况

腹部切口：共4处穿刺孔，分别位于脐周（1cm）、剑突下（0.5cm）、右肋缘下（0.5cm×2）。切口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、硬结。

引流管：留置腹腔引流管1根，固定妥善，引流液呈淡血性，量约50ml（术后24小时累计），无浑浊或异味。

（三）疼痛评估

疼痛部位：右上腹及肩部牵涉痛。

疼痛程度：NRS评分3分（轻度疼痛，可忍受，不影响睡眠）。

疼痛性质：持续性隐痛，深呼吸或改变体位时加重。

（四）胃肠道功能

肠鸣音：4次/分，音调正常。

肛门排气：未排气。

恶心呕吐：术后6小时曾出现轻微恶心，无呕吐，已缓解。

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