乳腺微创手术后护理个案.docVIP

乳腺良性肿瘤微创手术后个案护理报告

一、病例概况

患者张女士，35岁，公司职员。因“右侧乳房无痛性肿块2周”入院，经乳腺超声及钼靶检查，诊断为右侧乳腺纤维腺瘤（大小约1.8cm×1.2cm）。完善术前检查后，于2025年11月15日在局部麻醉下行右侧乳腺肿瘤微创旋切术，手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，均在正常范围。

伤口情况：右侧乳房外上象限可见一约3mm的穿刺点，覆盖无菌敷料，无渗血、渗液。术区有轻微肿胀和压痛，无明显皮下淤血。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉术区疼痛评分为3分，呈间歇性胀痛。

肢体活动：右侧上肢活动轻度受限，尤其是外展和上举时，因牵拉术区引起不适。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者对术后恢复情况存在一定担忧，尤其是担心伤口愈合不良或影响乳房外观。情绪略显焦虑，但能积极配合治疗。

认知程度：对术后注意事项了解不足，如对加压包扎的重要性、活动限制等认知模糊。

社会支持：丈夫及家人能提供良好的情感和生活支持。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与手术创伤及局部组织水肿有关。

焦虑：与担心术后恢复及乳房外观改变有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理相关知识。

潜在并发症：出血、血肿形成、感染、皮肤瘀