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脑卒中后肢体运用障碍患者个案护理报告

一、患者基本情况

姓名：张XX

性别：男

年龄：65岁

入院时间：2025年10月15日

诊断：右侧基底节区脑梗死（急性期）、左侧肢体偏瘫（Brunnstrom分期Ⅱ期）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清3小时。

现病史：患者于入院前3小时晨起时突发左侧肢体无力，无法站立，伴言语含糊，无恶心呕吐、意识障碍。家属急送我院急诊，头颅CT示右侧基底节区低密度影，遂以“脑梗死”收入神经内科。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病史8年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。

个人史：吸烟史40年，每日20支；饮酒史30年，每日白酒约100ml。

二、护理评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。

神经系统：神志清楚，GCS评分15分；左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左侧肢体肌力上肢2级、下肢3级，肌张力降低；左侧巴氏征阳性；感觉检查示左侧肢体痛觉减退。

运动功能：左侧肢体主动活动消失，被动活动时可见轻微肌肉收缩（Brunnstrom分期Ⅱ期）；右侧肢体肌力5级，活动自如。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，存在饮水呛咳。

营养状况：身高172cm，体重78kg，BMI26.3kg/m2